Гематогенный остеомиелит

О болезни

Гематогенный остеомиелит это воспаление костного мозга и наружного слоя кости, называемого кортикальным, с образованием гнойных масс в результате проникновения в них патогенных микроорганизмов с током крови. В дальнейшем это приводит к распространению воспалительного процесса на надкостницу и близлежащие мягкие ткани, что обуславливает развитие серьезных нарушений как со стороны пораженной части тела, так и всего организма. Поражаться может любая кость человеческого тела, хотя чаще встречается воспаление длинных трубчатых костей, т. е. плечевой, бедренной и большеберцовой.

Гематогенный остеомиелит – тяжелое заболевание, требующее максимально быстрой диагностики и лечения. В противном случае существует вероятность его перехода в хроническую форму, а также развития осложнений. В числе последних:

• сепсис;

• гнойный артрит;

• гнойные процессы в различных внутренних органах (легких, плевре, сердце, головном мозге);

• патологические переломы костей, вывихи и пр.

Патология наиболее характерна для детей 7—15 лет. Несколько реже она диагностируется у детей младшего возраста. У взрослых так же существует риск развития гематогенного остеомиелита, хотя подобное наблюдается редко.

Из всех форм заболевания гематогенный остеомиелит встречается чаще всего – в 50% всех случаев.

Причины

Причины гематогенного остеомиелита кроются в развитии бактериемии, т. е. в попадании патогенных микроорганизмов в кровь, что может быть следствием образованию очага инфекции в организме любого размера. Таким образом, источником патогенной микрофлоры способно выступать как острое или хроническое воспаление любого органа, в частности гнойная ангина и отит, так и фурункулы, гнойные раны, в том числе небольшие ссадины.

Среди травматологов-ортопедов бытует мнение, что гематогенный остеомиелит способен возникать даже через несколько месяцев или лет после перенесения инфекции.

В 75—95% случаев у больных обнаруживается стафилококк. Значительно реже возбудителем гнойного процесса становятся:

• пневмококки;

• кишечная палочка;

• стрептококки.

Патогенез

Высокая частота встречаемости заболевания у детей и подростков объясняется особенностями анатомии опорно-двигательного аппарата и кровоснабжения костей. В период роста метафиз (часть трубчатой кости, прилегающая к зоне роста и окостеневающая по мере созревания организма) имеет крупную сеть кровеносных сосудов. При этом многие из них образуют острые углы и заканчиваются слепо в зоне перехода метафиза в эпифиз (головку трубчатой кости), поскольку кровоснабжение эпифизарных пластинок (зон роста) осуществляется за счет других сосудов. При этом диаметры восходящих петель капилляров и нисходящих существенно разняться, что резко снижает скорость кровотока и обуславливает его турбулентность.

Богатое кровоснабжение метафизарной зоны обусловлено необходимостью активно питать костную ткань в период роста скелета. По мере взросления количество кровеносных сосудов уменьшается. Но их особенности строения и низкая скорость кровотока создают предпосылки для задержки уже проникших в кровь микроорганизмов, их накапливания по периферии и тромбоза. В результате этого в метафизарной зоне наблюдается нарушение кровообращения и некроз костного мозга, что в свою очередь создает благоприятные условия для роста и размножения микробов.

Таким образом, изначально образуются очаги дремлющей инфекции, которые способны не давать о себе знать в течение длительного времени. Но при ослаблении иммунной системы в результате действия того или иного фактора они активизируются, патогенные микроорганизмы начинают быстро размножаться и тем самым индуцировать острый воспалительный процесс уже в костной ткани.

Примерно в 50% случаев толчком для активизации дремлющего очага становится травма соответствующей части тела. В остальных ситуациях индуцирует активизацию гноеродных микроорганизмов инфекционные заболевания, переохлаждение и пр.

Хронический гематогенный остеомиелит наиболее характерен для взрослых, которые еще в детском или подростковом возрасте перенесли острый воспалительный процесс костного мозга и кортикального слоя кости, но из-за неправильно подобранного лечения или преждевременного завершения курса терапевтических мероприятий не смогли полностью уничтожить очаг инфекции в кости.

Изначально для острого гематогенного остеомиелита характерно образование незначительного по размерам гнойника в толще костного мозга метафиза. По мере увеличения объема гнойных масс они начинают распространяться по направлению к диафизу. Ростковая зона, как правило, не затрагивается из-за естественной высокой сопротивляемости к нагноению. Гной прогрессивно разрушает костный мозг кости, вследствие чего она утрачивает способность получать питательные вещества изнутри, и создает высокое давление в его канале. Это обуславливает возникновение сильных болей.

Также он склонен проникать сквозь особые каналы, называемые гаверсовыми, под богатую кровеносными сосудами и нервами надкостницу, т. е. покрывающую кость снаружи соединительнотканную оболочку. Это приводит к ее отделению от кости, что приводит к нарушению питания костной ткани снаружи. Таким образом, уже 2 пути поступления важных соединений становятся недоступными. А потому кость разрушается и в ней формируется так называемый участок остеонекроза.

Поскольку гной отличается высокой литической активностью, он расплавляет надкостницу и просачивается в толщу окружающих мягких тканей. Это провоцирует образование прогрессивно растущей флегмоны. При ее прорыве формируется свищ. Из-за образования прямого сообщения с окружающей средой может присоединяться вторичная инфекция, что осложняет ситуацию.

Кроме того, продукты распада и токсины проникают в окружающие ткани, чем провоцируют развитие выраженных местных изменений, а также всасываются в системный кровоток и разносятся по всему организму. Последнее обуславливает возникновение выраженных общих симптомов гематогенного остеомиелита.

Виды

Основное внимание уделяется разделению на острый и хронический гематогенный остеомиелит. В обоих случаях бактерии проникают в кость изнутри, т. е. из отдаленного очага инфекции посредством крови. Поэтому при задействовании такого пути инфицирования заболевание называют еще эндогенным.

Острый гематогенный остеомиелит – наиболее часто встречающаяся форма патологии. Для него характерен диффузный воспалительный процесс в костном мозге, который быстро распространяется и приводит к образованию гнойников, рассасыванию кости (остеолизу) и развитию остеопороза. При неблагоприятном течении подобное может сопровождаться образованием так называемых секвестров, т. е. фрагментов отмершей костной ткани, отторгающихся от материнской кости. Заболевание может протекать в 3-х формах:

• септико-токсической или адинамической;

• септико-пиемической;

• местной.

Вторичный или хронический гематогенный остеомиелит становится следствием затяжного течения (3—6 недель) острой неспецифической инфекции в костной ткани. В таких случаях наблюдается наличие четко отграниченных капсулами гнойников с секвестрами. В них присутствуют отверстия, называемые клоаками, которые имеют сообщение со свищевыми ходами в мягкие ткани. Сквозь них во время обострения воспалительного процесса из гнойников отводятся как гнойные массы, так и элементы секвестров. Хронический гематогенный остеомиелит так же сопровождается остеопорозом, остеосклерозом и формированием экзостозов, что обуславливает деформацию кости разной степени тяжести.

Отдельно выделяют первично-хроническую форму заболевания. Ее диагностируют при развитии атипичного остеомиелита в результате прогрессирования туберкулеза, сифилиса и других заболеваний.

В зависимости от этиологического признака различают следующие формы гематогенного остеомиелита:

• неспецифический – вызывается любыми микроорганизмами, но особенно часто стафилококками и стрептококками, значительно реже неклостридиальной аэробной и грамотрицательной флорой;

• специфический – возникает на фоне бруцеллеза, сифилиса, туберкулеза, брюшного тифа.

Экзогенный остеомиелит, т. е. возникший в результате проникновения микроорганизмов в кость негематогенным путем, диагностируется если инфекция попадает в кость вследствие ранения, операции или распространения из расположенного в непосредственной близости от нее очага воспаления.

В случаях поражения длинных трубчатых костей различают следующие виды остеомиелита:

• метафизарный (65% больных)– воспалительный процесс локализован в краевой зоне диафиза или эпифиза;

• эпифизарный (25—28% пациентов) – основная часть зоны поражения сосредоточена в эпифизарной части кости;

• диафизарный – область поражения охватывает не только метафизарную часть длинной трубчатой кости, но и большую часть диафиза;

• тотальный (7—10%) – патологический процесс охватывает оба метафиза кости и весь диафиз.

Симптомы и признаки

Симптомы гематогенного остеомиелита во многом зависят от того в острой или в хронической форме он протекает. В первом случае болезнь начинается остро, хотя особенности ее клинического течения во многом зависят от возраста больного и пораженной кости. Чаще всего в первый день признаки гематогенного остеомиелита носят системный характер. Наблюдаются:

• высокая температура тела;

• озноб;

• тошнота и рвота;

•  общая слабость;

• головная боль.

Впоследствии к этому присоединяются местные симптомы в виде выраженных резких болей и отечности пораженной части тела. По мере распространения воспалительного процесса в мягких тканях накапливаются гнойные массы, что приводит к образованию флегмоны. По мере увеличения ее размеров возрастает риск образования свища и выведения гноя наружу.

Характер симптомов острого гематогенного остеомиелита во многом определяются формой его протекания.

Местная форма

Это наиболее легкая форма заболевания. Для нее типично легкое начало и общее течение патологии. В таком случае местные проявления инфекции по выраженности превосходят системные. В первое время наблюдается незначительное повышение температуры тела, после чего присоединяются боли и отечность пораженной части тела, а также остальные местные симптомы. Их выраженность достигает максимума к концу второй недели течения болезни.

При таком течении заболевания важно своевременно вскрыть образовавшийся под надкостницей абсцесс. В противном случае он разрывается, а накопившийся гной проникает в мягкие ткани, что приводит к формированию межмышечной флегмоны. Такие изменения сопровождаются улучшением общего самочувствия больного. Но в то же время это провоцирует переход заболевания в хроническую форму.

Септико-пиемическая форма

Данная форма острого гематогенного остеомиелита отличается более тяжелым течением, чем местная. Уже в первые часы от начала заболевания возникают выраженные общие нарушения с развитием:

• повышенной температуры тела до 39—40°С;

• озноба;

• головных болей;

• снижения аппетита;

• рвоты;

• обезвоживания;

• бредового состояния.

В части случаев присутствует гемолитическая желтуха.

Кроме того, наблюдается снижение неспецифического иммунитета и повышение свертываемости крови. Это сопровождается быстрым возникновением и нарастанием интенсивности местных симптомов. Больные уже в первые несколько дней начинают страдать от сильных четко локализованных болей, заставляющих держать пораженную конечность в вынужденной позе, избегать не только активных, но и пассивных движений. На фоне этого происходит быстрое нарастание отечности тканей, что свидетельствует об образовании поднадкостничного абсцесса. В случае его прорыва в мягкие ткани наблюдается возникновение явления флюктуации и развития реактивного артрита. Кожа в проекции очага поражения горячая и напряженная. Интенсивность всех этих изменений нарастает в течение 5—10 дней.

Септико-пиемическая форма острого гематогенного остеомиелита опасна генерализацией процесса, т. е. поражением многих других костей скелета из-за распространения с кровью патогенных микроорганизмов из очага поражения.

Токсическая форма

Это самая тяжелая форма гематогенного остеомиелита, в том числе за счет молниеносного развития. Уже в первый день течения заболевания возникает и быстро прогрессирует тяжелый септический шок, что сопровождается:

• снижением температуры тела;

• потерей сознания;

• судорогами;

• тяжелой слабостью;

• выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и падением артериального давления.

При этом местные симптомы практически отсутствуют, что значительно осложняет постановку диагноза.

Токсическая форма без раннего адекватного лечения нередко приводит к летальному исходу.

Хронический гематогенный остеомиелит

Переход острого воспалительного процесса в хронический сопровождается улучшением состояния больного, что сопряжено с образованием наружных свищей и костных секвестров. При этом в течение разных отрезков времени наблюдается незначительное по объему отделение гноя из свищевого хода. Иногда в период ремиссии он закрывается полностью.

Но при создании благоприятных условий патогенная микрофлора активизируется и наступает обострение. Это сопровождается характерными для острого остеомиелита симптомами с открытием старых или новых свищей, сквозь которые выходят костные секвестры.

Диагностика

Диагностика гематогенного остеомиелита – задача травматолога-ортопеда. Изначально дается оценка наблюдающейся клинической картины, что позволяет диагностировать местную форму заболевания и заподозрить вероятность наличия других. Это связано с тем, что ранние симптомы острого гематогенного остеомиелита наблюдаются только при местной форме течения заболевания, а в остальных случаях они присоединяться спустя несколько дней.

Всем пациентам обязательно назначаются лабораторные исследования, а в части случаев проводят остеопункцию и анализ полученного костномозгового дендрита. Также назначается рентгенография в 2-х проекция, которую показано регулярно повторять в течение 2—3 недель. Это объясняется тем, что изменения на рентгеновских снимках на начальных этапах накопления гноя отсутствуют за исключением незначительного утолщения и деформации мягких тканей, прилегающих к участку поражения. Рентгенологические признаки гематогенного остеомиелита можно обнаружить только на 3-й недели от начала заболевания. Первоначально указывает на поражение костного мозга, кортикального слоя кости и надкостницы развитие признаков периостита, т. е. появление тени рядом с кортикальным слоем кости. Впоследствии к ним присоединяются симптомы смазывания и разрежения губчатой кости в метафизарной зоне, остеопороза.

К методам ранней диагностики патологии можно отнести:

• электрорентгенографию;

• денситометрическую рентгенографию;

• радиоизотопное сканирование костного мозга;

• остеопункцию;

• медуллографию.

Если заболевание не будет своевременно диагностировано и устранено, спустя 2—4 месяца от начала развития воспалительного процесса на рентгенограммах уже хорошо видно утолщение и деформацию кости с образованием секвестров. В таких случаях пациентам показано проведение более информативных исследований, которые так же позволяют обнаружить свищи и полости:

• МРТ кости;

• радиометрия;

• УЗИ;

• фистулография.

При возникновении подозрений на нарушение работы внутренних органов показано получение консультации соответствующих профильных специалистов.

Дифференциальная диагностика гематогенного остеомиелита осуществляется с острым ревматизмом, переломами, флегмоной мягких тканей, глубоким лимфаденитом и специфическими патологиями костей, в частности костно-суставным туберкулезом.

Лечение

Лечение гематогенного остеомиелита осуществляется в условиях стационара. Но его характер напрямую зависит от формы протекания заболевания и его степени тяжести. Сегодня остаются актуальными следующие принципы лечения гематогенного остеомиелита:

• адекватное оперативная санация местного очага воспаления;

• непосредственное воздействие на возбудитель воспалительного процесса;

• укрепление иммунитета.

Обязательно назначается медикаментозная терапия. Ее основным компонентом являются антибактериальные средства, которые подбирают в индивидуальном порядке на основании вида обнаруженного возбудителя заболевания и его чувствительности к различным препаратам. Антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно. В ряде ситуаций раннее начало антибиотикотерапии дает возможность остановить прогрессирование воспаления и устранить гнойный процесс до того, как он приведет к разрушению кости.

Также пациентам показано проведение дезинтоксикационной и иммуностимулирующей терапии, в состав которых входит введение:

• антистафилококковой плазмы;

• заменителей крови;

• антистафилококкового гамма-глобулина;

• иммуноглобулинов;

• кристаллоидных растворов;

• препаратов пуриновых и пиримидиновых производных;

• иммуностимуляторов и пр.

Дополнительно проводится симптоматическая терапия, направленная на устранение основных беспокоящих больного симптомов и улучшение его общего состояния.

Местное лечение острого гематогенного остеомиелита заключается в иммобилизации конечности, в которой локализован гнойный процесс. Ее продолжают до полного устранения воспалительного процесса.

Операция

Метод лечения гематогенного остеомиелита выбирается на основании его формы и степени тяжести. При наличии гнойных свищей показано их иссечение, трепанация кости, удаление секвестров, грануляций, гноя, внутренних стенок секвестральной полости и многократное промывание антисептиками. Если объем образовавшегося дефекта большой, выполняют пластику кости. Для этого лучше подходят трансплантаты хрящей, фрагменты собственной здоровой кости, кровяной сгусток или мышцы, при отделении которых сохраняют сосудистую ножку.

Оперативное лечение гематогенного остеомиелита до образования свища осуществляется путем проведения декомпрессивной остеоперфорации. Она предполагает выполнение с помощью специальных фрез отверстий в кости с целью вскрытия, проточно-промывного дренирования (промывания) костномозгового канала и введения растворов антибиотиков в образовавшуюся полость. При образовании межмышечных флегмон их так же вскрывают и дренируют. В образовавшиеся полости вводят растворы антибиотиков.

Операции при остром гематогенном остеомиелите направлены на устранение повышенного давления внутри кости, улучшение ее кровоснабжения и снижение риска развития некроза. После этого назначается медикаментозная терапия, а также продолжается иммобилизация конечности до полного устранения воспаления и восстановления ее функций.