Экзостозы рук: поражение плечевого, локтевого сустава, предплечья и кисти

Экзостозами называют костно-хрящевые новообразования, в основном формирующиеся на длинных трубчатых костях, в том числе рук, и реже на плоских. В основном они обнаруживаются у детей и подростков, хотя иногда диагностируются уже у взрослых людей. Экзостозы или остеохондромы представляют собой доброкачественные опухоли и часто протекают бессимптомно. Но они всегда требуют наблюдения, а при необходимости и лечения, так как могут не только провоцировать возникновение сосудистых и неврологических осложнений, но и озлокачествляться.

Особенности экзостозов рук

Свободная часть верхней конечности или непосредственно рука образована:

• плечевой костью;

• костями предплечья – лучевой и локтевой;

• костями кисти – кости запястья, пястные и кости пальцев (фаланги).

Экзостоз может формироваться на каждой из них. Но чаще поражаются длинные трубчатые кости: плечевая, локтевая и лучевая. При этом обычно остеохондрома располагается в области суставов, что подкрепляет теорию о том, что она формируется из сместившейся части эпифизарной пластинки. До завершения процесса формирования скелета, что обычно происходит в период между 18 и 25 годами, она представляет собой располагающуюся сразу за эпифизом (головкой) трубчатой кости прослойку гиалинового хряща. Ее клетки постоянно делятся, благодаря чему кость растет в длину.

По мере отдаления от эпифизарной пластинки старые хрящевые клетки заменяются остеобластами. В результате и формируется плотная кость. Такие участки называют метафизами костей и именно в них обычно и обнаруживаются экзостозы. После завершения формирования скелета эпифизарные пластинки заменяются тонкими эпифизарными линиями, а процесс образования новых хрящевых клеток останавливается. Это называют закрытием зон роста. Поэтому в основном остеохондромы впервые диагностируются у детей и подростков, причем чаще в период активного роста – в 8—16 лет.

При этом экзостозы проходят тот же путь формирования от хрящевого образования до окостенения. А их характерной чертой является наличие хрящевой шапочки на поверхности нароста.

Поскольку метафизы костей расположены сразу за эпифизами, часто говорят о наличии остеохондромы сустава. В руке это:

• плечевой сустав, поражение которого происходит при образовании экзостоза в области проксимального эпифиза плечевой кости или же на суставной впадине лопатки;

• локтевой сустав, поражающийся при формировании экзостоза у дистального эпифиза плечевой кости или проксимального эпифиза локтевой или лучевой кости;

• мелкие суставы кисти рук, образованные пястными, запястными костями и фалангами пальцев.

Чаще всего обнаруживается экзостоз локтевого сустава и плечевого сустава. На костях кисти подобные новообразования формируются значительно реже.

При этом экзостоз кости руки может быть как единичным (солитарным), так и только одним из многих, присутствующих на других костях скелета. В последнем случае говорят о наличии множественной экзостозной хондодисплазии, носящей наследственный характер. Это заболевание может приводить к различным осложнениям, но наиболее опасным является озлокачествление остеохондром, что наблюдается в 10 раз чаще, чем при солитарном экзостозе предплечья, плеча и т. д.

Симптомы

У детей экзостозы редко проявляются клинически, так как обычно представляют собой полностью хрящевые структуры и имеют небольшие размеры. Симптомы могут возникать в период активного роста новообразования, т. е. у подростков. В результате на руке может формироваться шишка. Как правило, она безболезненная, не спаянная с кожей, плотная и имеет шероховатую или гладкую поверхность. Это создает косметический недостаток, но часто является единственным проявлением заболевания.

Крайне редко наблюдаются подногтевые экзостозы пальцев рук. В таких случаях новообразование поднимает ногтевую пластину, создает риск ее отслаивания или врастания.

В отдельных случаях растущая остеохондрома провоцирует нарушение функции сустава, рядом с которым она присутствует, воспаление его синовиальной сумки (бурсит) или сухожилий (тендинит). Также новообразование способно сдавливать проходящие вблизи него нервы или кровеносные сосуды. Это приводит к появлению:

• дискомфорта или тупых болей в области образования опухоли или сустава, возникающих или усиливающихся при его задействовании во время движения;

• отечности, покраснения мягких тканей;

• ограничений движений в пораженном суставе;

• ощущения онемения кожи, бегания мурашек;

• дистрофии мышц руки.

Крупные экзостозы способны провоцировать деформацию материнской или соседней кости, особенно при их расположении на локтевой кости или в кисти. Также может страдать сустав. В результате не только повышается риск перелома, но и возможно искривление верхней конечности. Иногда у детей крупные экзостозы травмируют эпифизарные пластинки. Это приводит к нарушению их функции и отставанию роста пораженной кости в росте от здоровой руки.

В единичных случаях наблюдается быстрый рост остеохондромы. Это требует немедленного обращения к ортопеду-травматологу, так как такие изменения характерны для малигнизации опухоли. Но если единичные экзостозы перерождаются в хондросаркому менее чем в 1% случаев, то при множественных остеохондромах риск возрастает до 10%.

Диагностика

Основным методом диагностики является рентген в 2-х проекциях. На снимках визуализируется только костная часть опухоли в виде новообразования с четкими границами и соединенного тонкой ножкой или толстым основанием с материнской костью. Также наблюдается истончение кортикального слоя кости, а сама остеохондрома часто имеет вид «цветной капусты» из-за участков обызвествлений в хрящевой шапочке.

Сам хрящевой колпачок на рентгеновских снимках не отображается, хотя его величина важна для определения вероятности озлокачествления. В норме толщина хрящевого слоя не должна превышать 1,5—2 см. Поэтому в спорных случаях, а также детям с высокой скоростью роста остеохондромы нередко дополнительно назначается проведение КТ или МРТ. В результате удается не только точно визуализировать хрящевую шапочку, измерить ее параметры, но и определить расположение сосудисто-нервного пучка, а также оценить состояние плечевого, локтевого сустава или кисти. Это дает возможность разработать оптимальную тактику лечения.

Лечение экзостоза руки

При отсутствии клинических проявлений остеохондромы лечение не проводится. В подобных ситуациях достаточно динамического наблюдения с целью контроля процесса развития новообразования.

Консервативная терапия назначается при диагностировании бурсита, тендинита или появлении болей, обусловленных экзостозом. Она заключается в использовании НПВС, иногда во внутрисуставном введении кортикостероидов, а при сильном болевом синдроме – в проведении лекарственной блокады. Медикаментозное лечение может дополняться физиотерапевтическими процедурами, в частности:

• электрофорезом с введением лекарственных средств;

• ультразвуковой терапией;

• УФО;

• лазерной терапией;

• магнитотерапией.

Но консервативная терапия не способна привести к рассасыванию костно-хрящевого экзостоза. Она направлена только на устранение осложнений и улучшение состояния пациента.

Операция при экзостозах верхних конечностей

Единственным методом, позволяющим полностью избавиться от новообразования, является операция. Но она назначается только при наличии показаний. Это:

• быстрый рост новообразования, появление рентгенологических признаков малигнизации;

• стойкий болевой синдром, снижающий качество жизни;

• регулярное развитие воспалительных, сосудистых, неврологических осложнений;

• перелом ножки экзостоза;

• деформация костей и суставов верхней конечности.

Детям и подросткам хирургическое вмешательство рекомендуется только в крайних случаях. Обычно до закрытия зон роста его стараются не проводить.

Непосредственно удаление остеохондромы может осуществляться разными способами. Чаще всего проводится краевая резекция, подразумевающая удаление новообразования в пределах здоровых тканей. При этом хирургу важно удалить всю капсулу, так как это является залогом отсутствия риска повторного образования костно-хрящевого экзостоза кости руки. Операция может дополняться костной пластикой, если в результате удаления остеохондромы в материнской кости сформировался крупный дефект.

При искривлении кости верхней конечности и в других сложных случаях ортопед может настаивать на проведении корригирующей остеотомии. Суть метода заключается в распиливании кости на 2 фрагмента и удалении ее части вместе с доброкачественным новообразованием. После этого отломки материнской кости сопоставляют между собой так, чтобы восстановить правильную ось конечности. Они фиксируются в заданном положении специальными титановыми пластинами, винтами или другими системами.

После операции пациенты нуждаются в восстановлении. Им назначается медикаментозная терапия, ЛФК, реже физиопроцедуры. Обычно выписка из стационара при отсутствии осложнений осуществляется через 3 дня, а вернуться к прежнему образу жизни и обязанностям пациент может уже после снятия швов, т. е. на 7—10 день.

Операция в 98% случаев обеспечивает полное выздоровление.