Гемангиома позвоночника

Гемангиома позвоночника представляет собой доброкачественную опухоль, которая может поражать как один, так и несколько позвонков. Это самая часто встречающаяся неоплазия позвоночника, которая не склонна к озлокачествлению.

Общая информация

Гемангиома – очень распространенная опухоль сосудистого генеза, то есть она исходит из кровеносных сосудов. По данным разных авторов, составляют от 4 до 13% среди всех опухолей позвоночника, спинного мозга. Образование может быть обнаружено в любом его отделе, чаще всего в грудном, затем в поясничном и реже всего в крестцово-копчиковом. Чаще поражается тело позвонка, реже в процесс одновременно вовлекаются дужки и лишь в некоторых случаях отростки.

У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин, примерно в 2-2.5 раза. У детей в первом десятилетии жизни практически не обнаруживается. Наибольшее число выявленных случаев в возрасте 30-60 лет. До появления компьютерной томографии заболевание лишь изредка обнаруживали на рентгеновских снимках. Но так как опухоль с помощью данного исследования можно было обнаружить только при больших размерах, ее выявление было диагностической находкой. Многие гемангиомы оставались незамеченными, люди жили с ними всю жизнь и даже не знали о существовании, умирая в старости от других патологий.

Причины заболевания

Гемангиома формируется из неправильно разросшихся сосудов, которые пронизывают тела позвонков. Почему это происходит, точно неизвестно, есть лишь предположения. Специалисты склоняются к версии, что причиной является генетическая предрасположенность. Это связано с тем, что риск развития болезни выше у людей, чьи близкие родственники имели различные виды гемангиом, в том числе и вне позвонков.

Есть мнение, что образование может появляться в течение жизни, то есть в данном случае оно приобретенное, но механизм развития неясен. Точно известно, что опухоль состоит из эндотелиальных клеток, которые выстилают сосуды изнутри. По некоторым данным, к факторам риска ее формирования относят:

• тканевую гипоксию;

• травмы;

• высокий уровень женских половых гормонов;

• действие токсических веществ;

• остеохондроз;

• тяжелые физические нагрузки;

• радиационное облучение.

Врожденные гемангиомы формируются еще на этапе внутриутробного развития либо после рождения. В редких случаях у новорожденных выявляют три и более образований на коже, что дает повод считать, что они есть и во внутренних органах, включая позвонки. В данном случае это называется гемангиоматоз – множественные гемангиомы.

По мнению исследователей, развитие болезни происходит следующим путем. При наличии врожденной неполноценности сосудистой стенки в каком-либо позвонке на фоне чрезмерной физической нагрузки, травмы либо другого провоцирующего фактора происходят повторяющиеся кровоизлияния. В этой зоне появляются тромбы, активируются клетки, которые разрушают костную ткань (остеокласты).

В зоне, где разрушена костная ткань, формируются новые сосуды, но с неполноценной стенкой, образование увеличивается в размерах. В дальнейшем, также под воздействием провоцирующих факторов, процесс повторяется. В случаях, когда разрушению была подвержена большая часть костной ткани, опорная функция позвоночника нарушается, что становится причиной уязвимости к механическим воздействиям, возникает риск патологического перелома.

Чем опасны гемангиомы

Опухоль может быть стабильной либо нестабильной. В первом случае, если образование имеет небольшие размеры, опасности для человека она не несет. Гемангиома не склонна к озлокачествлению, но все же оказывает негативное влияние из-за разрушения тканей позвонка, что может стать причиной следующих осложнений:

• компрессионный перелом позвонка – опасность состояния в том, что человек может передвигаться самостоятельно, не оценивая серьезность боли в области спины. С течением времени болевой синдром усиливается, появляется онемение, в дальнейшем может наступить частичный либо полный паралич;

• компрессия спинномозгового канала с нарушением целостности твердой мозговой оболочки костными осколками вплоть до ранения спинного мозга;

• стеноз спинномозгового канала в области пораженного позвонка с возникновением миелопатии и соответствующей неврологической симптоматики.

Риск развития осложнений зависит от размеров, скорости роста, расположения опухоли, возраста больного, его индивидуальных особенностей и наличия хронических заболеваний. Опухоль не приводит к сильным кровотечениям, так как позвонки в отличие от многих внутренних органов не имеют столь обильного кровоснабжения.

Если она не разрушила позвонок настолько, что механическое воздействие либо неосторожное движение может стать причиной компрессионного перелома, то кровотечение невозможно. Если все же перелом произошел, а больному не было проведено оперативное лечение, острые края кости могут стать причиной кровотечения, формирования гематом.

Чем опасна гемангиома позвонка

Нельзя точно сказать по одному показателю, опасна ли гемангиома в позвоночнике. Уровень угрозы врачи определяют индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая сразу несколько показателей. Нужно понимать, что хоть гемангиома и является опухолью, но она не способна перерождаться в злокачественную и давать метастазы. Это важно запомнить пациентам, чтобы снизить уровень стресса, избежать тревожного состояния, которые ослабляют организм.

Размер опухоли

Невозможно точно назвать размер образования, который может вызвать осложнения либо требует оперативного лечения, это зависит от многих нюансов, в том числе расположения. Если образование выявлено в теле 4-5-го поясничного позвонка у взрослого мужчины крепкого телосложения, это нельзя назвать опасностью. В данном случае необходимо контролировать состояние гемангиомы – каждый год проходить плановое обследование.

Если аналогичная опухоль будет обнаружена у миниатюрной девушки в шейном отделе, тактика уже другая – потребуется оперативное лечение, чтобы избежать опасных осложнений. Шейные позвонки самые маленькие, в то время как поясничные – наиболее крупные и мощные элементы позвоночника.

Различная тактика ведения пациентов с опухолями одинакового размера, но разной локализации связана с тем, что на уровне 4-го позвонка уже нет спинного мозга. Даже если опухоль вызовет компрессионный перелом в данной области, это не спровоцирует таких тяжелых осложнений, какие могут быть в шейном отделе в аналогичной ситуации.

Если рассматривать этих двух пациентов, то мужчине максимум грозит появление синдрома конского хвоста из-за ущемления нервных волокон, что может вызывать:

• эректильную дисфункцию;

• проблемы с мочеиспусканием;

• болевой синдром, онемение в ногах, ягодицах, промежности.

Данные осложнения также требуют лечения, но не угрожают жизни. Если же разрушится шейный позвонок у второго рассматриваемого пациента и возникнет компрессионный перелом, то ниже уровня поражения будет все парализовано, что станет причиной инвалидности. Поэтому при оценке опасности опухоли размер не единственный показатель.

Скорость роста, положение

Немаловажный критерий – скорость роста, положение внутри позвонка. Если гемангиома не увеличивается, имеет небольшие размеры, то показаний для хирургического вмешательства нет. Она также будет безопасна, если сформировалась в центральной части позвонка и окружена здоровой костной тканью. В данном случае вероятность, что произойдет перелом позвоночника, минимальна. Если же она находится вплотную к телу позвонка, это значительно увеличивает риск осложнений.

Состояние костной ткани

При обнаружении гемангиомы у молодого здорового человека с крепкой костной тканью прогноз заболевания более благоприятный, чем у пожилого. В последнем случае с высокой вероятностью будет присутствовать остеопороз, поэтому даже опухоль небольшого размера намного опаснее, чем крупная для здорового человека.

Понятие об агрессивности гемангиомы

Тактика и показания к хирургическому вмешательству во многом определяются характером агрессивности опухоли. Есть 2 формы: неагрессивная (неактивная) и агрессивная (активная). Однозначного ответа, какую именно гемангиому нужно считать агрессивной, нет. Этот термин означает совокупность рентгенологических признаков, которые указывают на связь с клинической картиной и косвенно говорят о неблагоприятном прогнозе спонтанного течения болезни.

Согласно данным различных авторских коллективов есть несколько критериев, которые включают признаки агрессивности опухоли. В зарубежной литературе наиболее известными являются радиологические дифференциально-диагностические критерии:

• локализация опухоли на уровне ThIII-ThIX позвонков;

• наличие паравертебрального либо эпидурального компонента образования;

• тотальное поражение тела позвонка;

• низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2 согласно данным магнитно-резонансной томографии, накопление контрастирующего вещества при выполнении компьютерной томографии;

• распространение патологического процесса на корень, дуги позвонка;

• неравномерная трабекулярная структура опухоли;

• костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя с нечеткими краями.

Предполагается, что опухоль можно называть агрессивной, если обнаружены 3 и более критерия. Чтобы повысить объективность оценки агрессивности и выбрать рациональное лечение, разработали балльную шкалу, которая включает 9 радиологических признаков, клинических критериев. Согласно данной шкале опухоль считается агрессивной, если сумма весовых значений превышает 5 баллов.

Симптомы гемангиомы

Образование может появиться в любом отделе позвоночника, от его расположения зависят симптоматика, возможные осложнения, тактика лечебных действий. Оно может никак не проявлять себя, пока не нарушится целостность позвонка.

Гемангиома шейного отдела позвоночника является наиболее опасной из-за анатомических особенностей. Данные позвонки отличаются небольшой величиной, через них проходит позвоночная артерия, которая кровоснабжает головной мозг.

Наиболее частые симптомы:

• головокружение;

• головные боли;

• чувство онемения, неприятные ощущения в верхних конечностях;

•  нарушение слуха, зрения, сна и т.д.

Симптомы гемангиомы грудного отдела позвоночника могут заключаться в нарушении работы внутренних органов, которые получают иннервацию из грудного отдела, также отмечаются чувство онемения, слабость в конечностях.

Гемангиома поясничного отдела позвоночника проявляется:

• постоянными болями в пояснице, которые могут отдавать в ягодицы, бедра;

• проблемами с потенцией, нарушением менструального цикла, бесплодием;

• снижением мышечного тонуса;

• нарушением походки.

Гемангиома в пояснице приводит к нарушению работы органов малого таза, что может стать причиной недержания, непроизвольной дефекации.

Корешковая симптоматика при гемангиомах позвоночника

Состояние проявляется стреляющей, острой болью, которая похожа на удар электрическим током. Она может быть спровоцирована любым движением, сотрясением позвоночника, в том числе смехом, кашлем. Такой болевой синдром возникает при известном почти всем людям простреле в пояснице – люмбаго.

Если корешковая симптоматика сохраняется очень долго, присоединяется вторичный, миофасциально-тонический синдром. Глубокие мышцы спины, которые находятся около пораженного позвонка, реагируют на воспалительный процесс, перелом, постоянный спазм. Работа мышц ухудшается, они не могут полноценно и своевременно удалять молочную кислоту, также лишаются питания из артериальных капилляров, которые спазмированы.

Образуется замкнутый порочный круг, который может разорвать устранение пораженного позвонка, а если это невозможно, то лечение центральными миорелаксантами, ношение корсета, который ограничивает движения, что не лучший вариант. Корешковая боль при гемангиомах встречается редко. Если учитывать все диагностированные опухоли, то коллапс диска с появлением корешковой симптоматики встречается в 0.1% случаев. Главной причиной становятся не гемангиомы, а протрузии и грыжи межпозвонковых дисков.

Диагностика заболевания

До появления МРТ и КТ заболевание обнаруживали с помощью рентгенологического исследования в виде светлого пятна в теле позвонка, что означало разрежение кости. Каких-либо других признаков, в том числе специфических, не было, поэтому диагноз – гемангиома позвонка прижизненно ставили редко. Были исключения, когда опухоль приводила к компрессионному перелому. В данном случае ее обнаруживали во время хирургического вмешательства, когда брали материал для гистологического исследования. На основании его результатов выставляли диагноз – гемангиома.

С развитием методов диагностики появилась возможность с высокой точностью обнаруживать опухоль, а также оценивать ее размеры, особенности расположения с помощью КТ, МРТ. Выявить заболевание можно только посредством инструментальной диагностики, лабораторные анализы не проводят.

Компьютерная томография 

Из-за высокой специфичности КТ считается основным методом диагностики заболевания. Она позволяет оценить следующие характеристики опухоли:

• расположение;

• размеры;

• распространенность;

• выраженность костных изменений;

• провести дифференциальную диагностику.

Главный рентгенологический признак – специфическая перестройка губчатого вещества позвонка, то есть частичный лизис ткани кости с гиперфункцией сохранившихся костных трабекул. На аксиальных срезах такие участки выглядят как многоугольные фигуры и напоминают медовые соты. Часто выявляются изменения формы позвонков – выравнивание талии тел, а в некоторых случаях выбухание боковых поверхностей – «вздутие». Признаком гемангиомы является и компрессионная деформация из-за вогнутости замыкательных пластин.

Магнитно-резонансная томография

МРТ информативна при выявлении опухолей, но ее специфичность меньше, чем у КТ, поэтому исследование рассматривают как дополнительный метод при обнаружении гемангиомы. На снимках обнаруживают типичную картину в виде неоднородного сигнала на Т1-Т2-взвешенных изображениях, что представлено множественными очагами высокого, низкого по интенсивности сигнала – картина «испещренности».

Ангиография

Представляет собой метод диагностики сосудов, основанный на свойствах рентгеновского излучения. Исследование не всегда дает возможность выявить четкую сосудистую сеть внутрипозвонковой части опухоли, которая питается из сегментарной артерии. Ее можно визуализировать преимущественно на артериальной и капиллярной фазах.

Суть процедуры заключается во введении контрастного раствора, за счет чего артерии прокрашиваются и становятся хорошо видны на снимках. Врач получает информацию о кровоснабжении опухоли, особенностях сосудистой сети. Становится понятным, из какой именно артерии образование получает питание.

Методы лечения гемангиомы позвоночника

Учитывая, что сосудистая опухоль находится внутри позвонка, все консервативные методы лечения неэффективны. Пациенту могут быть назначены лекарственные средства, но с целью купировать определенные негативные симптомы, которые появились из-за гемангиомы, например, назначение обезболивающих при боли в спине.

Гирудотерапия, курсы массажа, рефлексотерапия и другие способы не дают эффекта и никак не влияют на размеры, рост образования. Единственный эффективный способ избавиться от опухоли и всех возможных осложнений – оперативное вмешательство. Ранее для лечения назначали лучевую терапию либо удаляли все патологические участки костной ткани вместе с опухолью, но из-за низкой эффективности, высокой вероятности осложнений от данных методов отказались.

Была использована и алкоголизация – склеротерапия с применением этилового спирта либо других соединений, которые при введении в опухоль приводят к разрушению ее клеток. Метод хоть и устраняет гемангиому, но не дает возможности добиться высокой прочности пораженного позвонка, остается высокий риск компрессионного перелома. К тому же спирт оказывает негативное влияние на костную ткань.

Пункционная вертебропластика

Наиболее эффективный и безопасный метод лечения, который относится к малоивазивным оперативным вмешательствам. Целью процедуры является устранение полости внутри позвонка за счет введения специального цемента, который расширяется и в разогретом виде ликвидирует сосудистую опухоль, далее заполняет все свободное пространство. Все манипуляции проходят под рентгеновским контролем.

В состав цемента входят:

• биополимер, он быстро затвердевает и заполняет тело позвонка;

• антибактериальные компоненты, которые по плотности, механических характеристикам схожи с костной тканью для обеспечения функционирования позвонка;

• рентген контрастного вещества, необходимый для контроля заполнения полости позвонка в режиме реального времени.

Операция не требует разрезов, все манипуляции проходят через прокол, поэтому никаких шрамов не остается. Пункционная вертебропластика начинается с точного определения пораженного позвонка, нанесения разметки на кожу. Далее проводят местную анестезию, чтобы пациент не испытывал болезненных ощущений. В необходимую точку вводят иглу, погружают внутрь позвонка, в котором находится сосудистая опухоль. Через иглу врач вводит цементирующее вещество, разогретое до температуры 60°С. Начинается нагревание окружающих тканей, клетки гемангиомы разрушаются, цемент расширяется, заполняет пустоту и быстро твердеет.

Точность всех действий хирург контролирует по монитору. Для лечения гемангиомы позвоночника поясничного отдела в среднем требуется 6-7 мл цемента, шейного отдела – 4 мл. После операции наложение швов не требуется, прокол закрывают стерильной повязкой. Поскольку операцию выполняют под местной анестезий, она имеет меньший список противопоказаний: может быть проведена пожилым пациентам, имеющим проблемы с сердечно-сосудистой, дыхательной системой, при которых нельзя давать общий наркоз.

Противопоказания к пункционной вертебропластике:

• аллергическая реакция на компоненты цементирующего состава;

• острый период инфекционных заболеваний;

• декомпенсированный сахарный диабет;

• нарушение свертывающей функции крови;

• инфекционно-воспалительные процессы на коже в области пораженного позвонка.

Операция не требует длительной реабилитации и нахождения в стационаре. На следующий день прооперированный пациент уже может отправиться домой, получив необходимые рекомендации. Но непосредственно после операции пациент должен оставаться на операционном столе в течение 2 часов в неподвижном состоянии, и только потом можно самостоятельно встать и идти.

Эмболизация

Процедура подразумевает введение в сосуд специальных веществ, под действием которых формируются тромбы, останавливающие ток крови на определенном участке сосудистой сети. Эмболизация – технически более сложная операция по сравнению с пункционной вертебропластикой и требует от сосудистого хирурга определенного опыта и навыков.

Есть два способа введения веществ – в близлежащие сосуды и непосредственно в область опухоли. Но в обоих случаях не удается кардинально решить проблему. Несмотря на то, что после операции кровоток прекращается, начинают закладываться новые сосудистые пучки, из-за которых возникает рецидив заболевания.

Ламинэктомия

Если образование разрослось и привело к осложнениям, например, перелому позвонка, требуется операция по восстановлению его целостности, ликвидации сдавления спинномозгового канала. При отсутствии лечения гемангиома будет мешать срастанию костей, и, учитывая, что она уже не окружена костными стенками, есть вероятность ее травмирования, кровотечения. Ламинэктомия – нейрохирургическая операция, которая направлена на ликвидацию компрессии спинного мозга, нервных спинномозговых окончаний.

Манипуляции проходят открытым путем – через разрезы под общим наркозом. С учетом клинической картины может быть проведена полная либо частичная эктомия элемента, который оказывает компрессионное воздействие. Чаще требуется удаление части пораженного позвонка, остистых отростков, дужек, в сложных клинических случаях может потребоваться удаление и тела позвонка вместе с опухолью, чтобы получить доступ к поврежденной зоне спинного мозга. С учетом радикальности манипуляций удаленные фрагменты кости, межпозвоночные диски могут быть заменены на трансплантаты.

Если имеется риск нестабильности позвоночника, то прооперированный сегмент может быть зафиксирован винтами, металлическими конструкциями. Операция может проходить как самостоятельная процедура либо применяться в комбинации с другими методами оперативных вмешательств. Ламинэктомия – травматичное вмешательство, которое требует длительной реабилитации, поэтому проводят ее по строгим показаниям, когда решить проблему пациента другими, более щадящими способами, невозможно.

Стабильные образования малых размеров не влияют на качество жизни и ее продолжительность. После оперативного лечения гемангиомы шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника прогноз заболевания благоприятный, отдаленных последствий не отмечается.