Хондрома

Причины развития

На хондромы припадает порядка 10—12% случаев всех опухолей скелета. При этом чаще всего они обнаруживаются у детей, подростков и молодых людей до 30 лет. Пик диагностирования приходится на 11—16 лет. При этом женщины и мужчины, девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой.

Несмотря на высокую распространенность, причины появления хондром еще точно не изучены. Замечено, что лучевая нагрузка, проживание в неблагоприятных экологических условиях не влияют на вероятность их образования. Повышают риск их появления:

• наличие генетической предрасположенности (чаще наблюдаются у людей, чьи близкие родственники имели аналогичные новообразования или онкологические заболевания);
• травмы и частые переломы костей;
• воспалительные процессы и инфекционные заболевания, затрагивающие костные структуры.

Известно, что основой для формирования хондромы может выступать нормальный хрящ эпифизарной пластинки или покрывающий суставные поверхности костей гиалиновый хрящ. Также базой для новообразования способны становиться хрящи, располагающиеся в нехарактерных для них местах (в легких, подкожно-жировой клетчатке, придатках и пр.). По существующим данным, это обусловлено расстройствами процесса окостенения, возникающими еще во время внутриутробного развития и в течение первых лет жизни.

Излюбленной локализацией хондром являются кости фаланг пальцев. Также часто выявляется хондрома пяточной кости, метатарзальных костей стопы. Опухоли такой локализации практически никогда не озлокачествляются и имеют наиболее благоприятный прогноз.

Длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая и малоберцовая, плечевая) и плоские (грудина, ребра, лопатки, таз и пр.) поражаются реже. При этом они имеют более высокий риск малигнизации и трансформации в злокачественную хондросаркому.

Новообразования длинных трубчатых костей в большей мере склонны к озлокачествлению. Поэтому хондрома плечевой кости, большеберцовой, бедренной кости требует обязательного удаления в плановом порядке.

Редкой, но особенно опасной локализацией хондром является основание черепа. При таком расположении опухоль способна сдавливать мозговые структуры, что чревато серьезными последствиями.

Кроме костей, хондрома может формироваться на хрящевых образованиях, расположенных в мягких тканях, например, на ушной раковине или в околоносовых пазухах. В единичных случаях диагностируются опухоли хрящей трахеи.

Хондромы даже после хирургического удаления склонны к повторному образованию, т. е. рецидивированию. Это наблюдается в 1,4—5,7% случаев и в основном обусловлено недостаточной радикальностью операции. При этом рецидив опухоли воспринимается в качестве тревожного признака и требует повторного хирургического вмешательства, так как повторно образованные опухоли более склонны к малигнизации.

Виды

Опухоли такого типа могут быть солитарными, т. е. одиночными, и множественными. Но в подавляющем большинстве случаев обнаруживается только единичная хондрома кости. Множественные же зачастую сопровождают болезнь Олье и синдром Маффуччи. Они по своему строению почти идентичны одиночным хондромам, но отличаются значительно большей упорядоченностью структуры. Множественные хондромы могут наблюдаться только в одной конечности или только с одной стороны тела и только в единичных случаях они присутствуют в костях обеих половин тела.

Также хондромы делят на 2 основных вида на основании особенностей их расположения в кости:

• энхондрома;
• экхондрома.

Энхондрома кости

Если дать короткое описание энхондромы, то это доброкачественная внутрикостная, т. е. центрально расположенная опухоль, образованная из гиалинового хряща и приводящая к неравномерному истончению коркового слоя кости. В структуре всех незлокачественных новообразований скелета на ее долю приходится 20%, что делает ее 2-й по распространенности. Чаще всего энхондрома является солитарной.

Опухоль может очень длительно не проявляться и в ряде ситуаций выступает случайной находкой при выполнении обследования по другому поводу. Но поскольку в процессе роста она деформирует кость, распирая ее изнутри, впоследствии могут возникать боли, особенно при энхондроме фаланги пальца кисти, проксимального (верхнего) конца плечевой, бедренной кости. Кроме того, разрушение кости изнутри приводит к снижению ее прочности, что резко повышает риск патологического перелома.

Экхондрома

Хондрома этого вида образуется на поверхности кости и растет в сторону окружающих мягких тканей. Она проявляется вдавлением кортекса, на уровне которого присутствует добавочное образование с широким диапазоном всевозможных обызвествлений. Это позволяет обнаружить новообразование при пальпации, особенно если оно расположено на кости, окруженной незначительным количеством мягких тканей.

Чаще всего диагностируется экхондрома трубчатых костей кисти, околоносовых пазух и основания черепа.

Симптомы хондром

Как будет проявляться хондрома, непосредственно зависит от ее локализации. В большинстве случаев на начальных стадиях развития симптомы отсутствуют. При этом опухоль растет крайне медленно, а потому с момента ее образования до появления первых симптомов может пройти много времени – от нескольких лет до десятилетий. Тем не менее возможны и исключения из этого правила. При формировании новообразования из хрящей трахеи, в носовых пазухах или в области основания черепа возможно появление признаков уже при незначительных размерах хондромы. Это обусловлено ее механическим давлением на окружающие анатомические структуры, перекрытием просвета воздухоносных путей, что и приводит к появлению соответствующих симптомов.

Но продолжая расти, опухоль, особенно энхондрома, способна прорастать внушительную часть поперечника кости. Это сопровождается заменой прочной костной ткани более подверженной травмам хрящевой. Подобное не только провоцирует деформацию кости, но и отрицательно сказывается на способности пораженной кости противостоять нагрузкам, а значит, повышает риск получения патологического перелома. В таких случаях удар, падение, которые бы не привели бы к нарушению целостности кости в нормальных условиях, становится причиной ее повреждения. Это сопровождается:

• резкой болью в области расположения хондромы и случившегося перелома;
• крепитацией (хрустом);
• патологической подвижностью в области поражения.

Хондрома пальцев кистей и стоп

Поскольку объем мягких тканей вокруг мелких трубчатых костей кистей и стоп (пальцы, пястные, плюсневые кости) небольшой, хондрому еще на ранних этапах развития можно обнаружить при пальпации. При этом она ощущается в качестве небольшого, но болезненного образования. При отсутствии давления опухоль малых размеров не доставляет никакого дискомфорта. Но поскольку ее рост не останавливается, хотя и происходит медленными темпами, в дальнейшем боли могут возникать уже и вне внешнего давления. Это обусловлено тем, что новообразование сдавливает проходящие вблизи него нервные стволы и другие анатомические структуры.

Нервные стволы проходят по боковым поверхностям пальцев, а их раздражение провоцирует появление ощущения онемения, бегания мурашек, покалывания или даже стреляющие боли.

Хондрома длинных трубчатых костей

Хондрома может формироваться как в метафизо-эпифизарных областях длинных трубчатых костей, т. е. в области перехода шейки кости в головку, так и в метафизо-диафизных частях (ближе к телу кости). К числу длинных трубчатых костей относятся:

• большеберцовая и малоберцовая, образующие голень;
• бедренная;
• плечевая;
• локтевая и лучевая, образующие предплечье.

При небольших размерах они так же протекают бессимптомно. Но в дальнейшем возможно возникновение болей, особенно если опухоль сформировалась вблизи суставной поверхности кости. Признаков воспаления в подобных ситуациях не наблюдается.

Но крупные новообразования способны травмировать окружающие ткани. Чаще всего страдает синовиальная оболочка, покрывающая суставную сумку изнутри, что становится причиной развития синовита, т. е. ее воспаления. Поскольку синовиальная оболочка отвечает за продукцию жидкости, питающей и смазывающей гиалиновые хрящи суставных поверхностей, ее воспаление приводит не только к острым болям в суставе, но и нарушению питания его хрящевых структур, что отрицательно сказывается на их состоянии и при длительном сохранении создает предпосылки для развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Чаще всего обнаруживается энхондрома коленного сустава. В таких случаях речь идет о поражении дистального эпифиза бедренной кости или же о хондроме большеберцовой кости, расположенной в области ее проксимального эпифиза. Так как эти концы данных костей формируют коленный сустав, его функция будет нарушаться в обоих случаях.

Энхондрома плечевой кости вызывает аналогичные изменения в плечевом или локтевом суставе, что определяется ее расположением. Иногда поражение плечевого сустава провоцирует образование хондромы ключицы.

Хондрома костей грудной клетки и других плоских костей

Среди всех доброкачественных опухолей плоских костей, к числу которых относятся таз, грудина, ребра и лопатки, хондрома занимает 4-е место по частоте диагностирования. Она встречается только немногим реже остеохондромы, кист и гигантоклеточных опухолей.

Опухоли такого рода могут обнаруживаться как в грудине, так и в ребрах. Но ребра поражаются в 9 раз чаще. Как правило, новообразование формируется в месте перехода костной части ребра в хрящевую. При этом преимущественно страдают II, III и IV ребро. При поражении грудины хондрома обычно локализуется в ее теле и со временем прорастает в грудную полость.

Изначально патология протекает бессимптомно. По мере увеличения ее в размерах больные могут обращать внимание на появление плотной шишки или уплотнения под кожей. Если на этом этапе не обратиться к врачу, опухоль будет продолжать рост и рано или поздно приведет к появлению болей.

Симптомы хондромы ребер и грудины могут имитировать заболевания сердечно-сосудистой системы, что существенно затрудняет диагностику и приводит к назначению неэффективного и не нужного лечения.

Хондрому ребер и грудины нельзя игнорировать, так как, несмотря на то, что она является доброкачественной, она склонна прорастать внутренний лист надкостницы и плевры (два тонких листка, покрывающих легкие и внутреннюю стенку грудной полости). Это сопровождается появлением болей в грудной клетке, которые склонны усиливаться во время дыхания. При этом она так же склонна к трансформации в злокачественную хондросаркому.

Хондрома лопатки способна длительно не проявляться. Первым симптомом так же становятся боли, которые постепенно усиливаются, особенно при отведении руки в сторону или выполнении других движений с задействованием плечевого сустава.

Хондрома позвоночника

Позвоночник так же может становиться местом образования хондромы. В таких ситуациях она чаще растет в сторону грудной клетки или брюшной полости, поэтому вызывает симптомы уже тогда, когда достигнет крупных размеров. Более опасны опухоли, растущие в позвоночный канал. Это уже при небольших размерах новообразования сопровождается развитием характерной симптоматики, весьма схожей с проявлениями межпозвоночных грыж. Подобное обусловлено компрессией опухолью спинномозговых корешков или же самого спинного мозга, что сопровождается:

• болями в области поражения, усиливающимися при ходьбе, беге, длительном сидении, физических нагрузках и отдающими в соответствующие уровню пораженного сегмента части тела (верхние, нижние конечности, промежность, затылок);
• нарушения чувствительности в соответствующих уровню поражения частях тела;
• снижением мышечной силы, ограничением подвижности и пр.

Поэтому диагностировать хондрому позвоночника сложно, особенно без проведения МРТ.

Хондрома способна формироваться даже в костях крестца.

Хондрома ушной раковины, носа и костей черепа

При образовании опухоли в области носовых пазух наблюдается затруднение носового дыхания. Больные нередко воспринимают это в качестве проявления хронического ринита, синусита и не воспринимают всерьез. Также в подобных ситуациях может наблюдаться болезненность в носу и головная боль, что еще более убеждает их в ошибочном диагнозе и заставляет лечиться сосудосуживающими, антибактериальными и другими препаратами, которые не приводят к облегчению. Со временем по мере роста опухоли ситуация ухудшается, что и заставляет больных обращаться к отоларингологу.

Если же новообразование сформировалось на ушной раковине, его нередко можно пальпировать. Но если на ранних этапах оно не вызывает никакого дискомфорта, при достижении опухолью крупных размеров возникает эстетический дефект. Это чаще всего и приводит больных к врачу. Реже, при образовании хондромы внутри слухового прохода, наблюдается нарушение слуха.

Образование, растущее из основания черепа или внутри его полости, даже при незначительных размерах способно сдавливать головной мозг. Это может сопровождаться:

• головокружениями;
• головными болями;
• нарушениями координации движений;
• парезами (снижением силы мышц) и параличами различных частей тела и пр.

Характер симптомов в таких случаях полностью определяется расположением хондромы.

Диагностика

Диагностика хондромы – задача травматолога-ортопеда или онколога. Поэтому при появлении признаков энхондромы стоит обратиться именно к врачам этих специальностей. Но скудность клинической картины и данных, получаемых при первичном осмотре, не позволяет сразу диагностировать хондрому. Единственное, что в большинстве случаев обнаруживает специалист при этом – дискомфорт или боль при пальпации. Поэтому основным методом диагностики является рентген. Но еще во время первой консультации доктор проводит неврологическое обследование.

Нередко новообразование обнаруживается случайно при выполнении обследования по другому поводу или когда пациент обращается в травмпункт с признаками перелома.

На рентгене энхондрома имеет вид очагов деструкции различных размеров, ограниченных замыкательной пластинкой. Наблюдается снижение толщины кортикального слоя, а также вздутие и деформация кости. В частности, энходромы пальцев и других коротких трубчатых костей нередко имеет вид однородного светлого пространства, которое занимает весь поперечник кости.

Но энхондрома малоберцовой кости, бедренной и других длинных трубчатых костей чаще выглядит, как светлый очаг неправильной формы. Внутри него нередко обнаруживаются мелкие, с четкими границами участки обызвествления. Иногда она напоминает солитарную костную кисту, очаг фиброзной дисплазии. Это обычно сопряжено с проявлением признаков остеопороза.

Энхондрома в части случаев имеет дольчатое строение, а вокруг долек наблюдается нормальная кость, имеющая кроветворный костный мозг. Также могут наблюдаться участки некроза. Характерным отличием опухоли этого типа от хондросаркомы является выраженное чередование хряща и губчатой кости. Но хрящевая ткань не рентгенконтрастна, поэтому для точной диагностики хондромы требуется проведение дополнительных исследований.

О малигнизации новообразования свидетельствует появление признаков деструктивного процесса вокруг зоны обызвествления.

Рентгенологическая картина экхондромы неспецифична: на фоне уплотненных мягких тканей обнаруживаются участки обызвествления. Поэтому для их диагностики применяются более информативные методы диагностики – КТ и МРТ. Они же используются для определения новообразований костей черепа и придаточных пазух носа. Результаты КТ и МРТ позволяют максимально точно определить положение опухоли, ее форму, размеры и оценить степень ее влияния на близлежащие анатомические структуры. Это дает важные данные не только для оценки рисков, но и для планирования операции. Результаты МРТ позволяют точно определить положение нервных стволов, крупных кровеносных сосудов и подобрать оптимальный вид доступа для удаления опухоли и минимизации рисков развития осложнений хирургического вмешательства.

Для точного определения природы опухоли проводится биопсия. Она особенно важна при быстром росте новообразования или нарастании болевого синдрома при отсутствии признаков патологического перелома. Образцы обязательно берут из нескольких участков образования.

Макроскопически хондрома является прозрачным с голубым или бело-желтым оттенком бугристым образованием, отличающимся плотной, но эластичной консистенцией. При микроскопическом исследовании она имеет много общего со зрелым гиалиновым хрящом, но функциональная архитектоника не наблюдается, т. е. ее клетки расположены хаотично, а их размеры и форма могут варьироваться в широких пределах. Ядра клеток мелкие, округленные и одиночные. Признаком злокачественности является увеличение размеров ядер, приобретение ими более круглой или неправильной формы. При этом многие клетки содержат по 2 таких ядра.

Лечение хондром костей

При отсутствии симптомов и небольшом размере хондромы пациентам может назначаться динамическое наблюдение с регулярным проведением врачебных осмотров и выполнением контрольных снимков. Но поскольку существует риск озлокачествления хондром, особенно расположенных в бедре, голени, плече, основным методом лечения является операция. В подавляющем большинстве случаев ее проведение не требует срочности, а потому хирургическое вмешательство осуществляется в плановом порядке.

В каждой ситуации индивидуально принимается решение об объеме и характере резекции опухоли. При этом тактика лечения энхондромы кости обязательно разрабатывается с учетом расположения новообразования и особенностей его влияния на окружающие структуры. Пациенты в обязательном порядке проходят предоперационное обследование, заключающееся в сдаче ряда анализов, выполнении ЭКГ, при необходимости МРТ и других исследований, подбираемых в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний. Если после обследования противопоказания к хирургическому вмешательству не обнаружены, выбирается дата операции. Она всегда проводится под общим наркозом.

Хондромы коротких трубчатых костей стоп и кисти удаляют в пределах здоровых тканей. Это может сопровождаться образованием достаточно крупного дефекта материнской кости. В подобных ситуациях проводится ее пластика с применением собственной ткани больного или же искусственного материала.

Энхондрома бедренной кости, как и других длинных трубчатых костей, а также ребер, грудины, лопатки и таза, требует более радикального вмешательства. В таких случаях хирург руководствуется принципами лечения больных со злокачественными опухолями. Поэтому образования такой локализации удаляются с захватом здоровых тканей, что обычно предполагает выполнение сегментарной резекции кости. Необходимость в радикализме операции обусловлена высоким риском малигнизации хондром с таким расположением. При необходимости удалить значительную часть эпифиза пораженной длинной трубчатой кости, пациентам может предлагаться эндопротезирование – операция, позволяющая сохранить функциональность сустава в полном объеме. При локализации опухоли ближе к телу кости для стимуляции остеосинтеза и фиксации отломков могут использоваться специализированные металлоконструкции.

Хондрома основания черепа требует особенно ответственного подхода к удалению. В таких ситуациях хирург обязан учесть множество факторов и правильно оценить потенциальный риск хирургического вмешательства. Поэтому в одних случаях пациентам показана традиционная операция, в других малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, а в третьих – применение технологии радиохирургии.

Эндоскопическая операция менее травматична и обеспечивает более быстрое восстановление. При ее выполнении стволовые отделы головного мозга и сосудисто-нервные структуры не повреждаются, что резко снижает риски хирургического вмешательства. Она может выполняться через эндоназальный доступ, т. е. путем введения эндоскопического оборудования в полость черепа через носовые ходы. Это исключает вероятность образования видимых рубцов и обусловленного этим косметического недостатка.

Во всех случаях после удаления опухоли проводится обработка зоны резекции специфичными препаратами, электрокоагуляцией или холодноплазменной коагуляцией для уничтожения всех клеток новообразования по линии среза. Это важно, поскольку клетки хондромы отличаются высокой склонность к имплантации.

В ряде случаев оперативное лечение хондромы костей черепа невозможно. Тогда пациентам назначается лучевая терапия. Ее проведение способствует уменьшению размеров опухоли, остановке ее прогрессирования и улучшению самочувствия больного. Также лучевая терапия может применяться и при хондромах другой локализации в качестве подготовительного этапа перед предстоящей операцией или после ее проведения. В первом случае она направлена на уменьшение размеров новообразования, что облегчает его резекцию, а во втором – на полное уничтожение патологических клеток, что способствует снижению вероятности рецидива. Длительность курса, доза и тактика лучевой терапии для каждого пациента разрабатывается индивидуально.

В отдельных случаях при наличии признаков злокачественности перед операцией так же проводится химиотерапия.

Таким образом, хондромы костей представляют собой распространенные и в большинстве случаев доброкачественные опухоли. Но существование риска озлокачествления, патологических переломов и травмирования окружающих тканей и органов заставляет ортопедов рекомендовать их хирургическое удаление. При своевременной и в меру радикальной резекции новообразования прогноз благоприятный. Рецидивы – редкое явление и в основном являются следствием недостаточного объема проведенного вмешательства. Но их развитие служит поводом для проведения повторной, более расширенной операции, так как вновь образовавшиеся хондромы отличаются высоким риском малигнизации.