Сколиоз

Сколиоз – патология опорно-двигательного аппарата, представляющая собой сложную, стойкую деформацию позвоночника во фронтальной или боковой и сагиттальной или переднезадней плоскости. Это сопровождается ротацией или скручиванием позвонков вокруг своей оси. Чаще всего заболевание развивается еще в детском или подростковом возрасте, хотя не исключено появление его признаков и у взрослых. Замечено, что девочки страдают от сколиоза в 3—6 раз чаще, чем мальчики. Но не стоит путать его с нарушением осанки, которое легко можно устранить с помощью правильно подобранных физических нагрузок и привития привычки держать спину прямо как при ходьбе, так и в положение сидя.

Виды и причины

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды сколиоза:

• Врожденный – обусловлен наличием аномалий развития позвоночника, которые могут быть представлены наличием добавочных позвонков, сращением их тел, отростков или ребер, наличием клиновидных позвонков, полупозвонков и пр.
• Нейромышечный – возникает на фоне слабости мышечно-связочного аппарата, что характерно для полиомиелита, менингоэнцефалита, ДЦП, сирингомиелии, миопатий, рассеянного склероза, стойкого болевого синдрома, обусловленного другими патологиями.
• Диспластический – обусловлен наследственными факторами и присутствием диспластических изменений в самих позвонках, расположенных между ними межпозвонковых дисках, спинном мозге, приводящих к нарушению процесса нормального роста хребта (незаращение дужки позвонка, люмбализация, сакрализация). Может сопровождать синдром Марфана, Эллерса-Данло.
• Вторичный – развивается в результате перенесения травм разного рода, хирургических вмешательств, образования опухолей позвоночника, развития рубцовых контрактур, рахита и других подобных заболеваний.
• Идиопатический – причину установить не удается.

Отдельно выделяют группу неструктурных сколиозов. К ним относятся осаночные, рефлекторные, компенсаторные и истеричные. В таких случаях искривление позвоночника не сопровождается стойкой ротацией позвонков, а потому относительно легко поддается устранению.

Причины развития сколиоза у детей и взрослых еще до конца не изучены. В 80% случаев не удается точно установить, что послужило толком для деформации позвоночного столба. В таких случаях диагностируют идиопатический сколиоз, с которым и сталкиваются чаще всего ортопеды. Но специалисты не прекращают исследований. Уже существует несколько теорий, старающихся объяснить развитие идиопатического сколиоза: генетическая, эндокринная и нейромышечная. Но ни одна еще не смогла четко объяснить механизм наследования склонности к искривлению позвоночника, влияния на этот процесс гормонального профиля и других нарушений.

Наиболее опасными периодами с точки зрения развития сколиоза у детей считаются этапы интенсивного роста:

• 4—6 лет;
• 11—14 лет (мальчики);
• 10—13 лет (девочки).

Тот факт, что сколиоз позвоночника значительно чаще обнаруживается у девочек, объясняется особенностями анатомии, в частности слабостью мышечного корсета из-за более низкого уровня физической активности и отсутствием склонности к силовым видам спорта. Также свою роль в этом отыгрывают особенности женского гормонального фона и его выраженная перестройка в пубертатный период.

В зависимости от того, на каком уровне происходит искривление, различают следующие виды сколиозов:

• шейно-грудной, который называют еще верхнегрудным;
• грудной;
• грудопоясничный;
• поясничный.

В зависимости от количества дуг различают С-образный сколиоз с 1 боковым изгибом, S-образный с 2-мя дугами и Z-образный сколиоз с 3-мя и более изгибами. Также сколиоз делят на компенсированный и некомпенсированный. Первую форму называют еще уравновешенной, что говорит о наличии компенсаторного искривления позвоночника в соседнем с первоначально деформированным отделом. Некомпенсированный сколиоз называют неуравновешенным. При такой форме отсутствует вторая дуга.

Патогенез

Что бы ни выступало причиной развития заболевания, изначально наблюдается только искривление позвоночника в тот или иной бок, но с усугублением его кривизны происходит деформация в переднезадней плоскости и увеличивается степень разворота позвонков вокруг своей оси. В результате их передняя часть поворачивается в сторону выпуклости, корень дужки удлиняется, а позвоночное отверстие увеличивается в размерах со стороны выпуклости и уменьшается на противоположной. Эти изменения провоцируют сплющивание самих позвонков, вследствие чего они приобретают форму клина на вогнутой стороне дуги. Аналогично сплющиваются разделяющие их межпозвоночные диски и в них развиваются выраженные дистрофические изменения.

У детей в результате уменьшения амортизационной функции межпозвоночных дисков происходит чрезмерное сдавление зон роста позвонков со стороны вогнутости. В результате рост перегруженных участков позвонков замедляется, противоположные, наоборот, растут с большей скоростью. Это приводит к  созданию условий для прогрессирования патологии.

Патологические процессы затрагивают и отростки позвонков. Поперечные со стороны выпуклости отходят назад и приобретают более крупные размеры. Суставные отростки же, наоборот, занимают близкое к горизонтальному положение, а места их сочленения с соседними расширяются. Это сопровождается образованием новых суставов на дужках. Самые крупные, в норме выпирающие со стороны спины, остистые отростки отходят в бок искривления хребта.

Все это не может не сказаться на связочном аппарате. В результате передняя продольная связка становится более тонкой и менее прочной со стороны выпуклой части дуги. С противоположного бока она, напротив, уплотняется и натягивается. Это приводит к закреплению сформировавшейся деформации позвоночного столба.

Смещение позвонков из анатомически правильного положения приводит к искривлению позвоночного канала, в котором проходит спинной мозг. В одних участках он становится узким, в других – расширяется. Более опасно именно сужение спинномозгового канала, так как это сопровождается возникновением давления на защитные оболочки, питающие сосуды и сам спинной мозг со стороны вогнутой части сколиотической дуги.

Таким образом, при сколиозе позвоночник искривляется во всех плоскостях и претерпевает глубокие изменения, что и обуславливает сложности исправления такой деформации, особенно у взрослых. Но также это отражается на состоянии ребер и грудной клетки. Вследствие изменения формы тела ребра смещаются и накладываются друг на друга, промежутки между ними с одной стороны увеличиваются, с другой – уменьшаются. При этом наблюдается деформация ребер с выпуклой части сколиотической дуги на участке их изгибания, что приводит к образованию горба. С вогнутой стороны дуги ребра сближаются, что осложняется образованием между ними плотных спаек и дистрофией мышц.

Степени и симптомы сколиоза

Клиническая картина сколиоза напрямую зависит от степени искривления позвоночника, определяющейся по величине угла сколиотической дуги. В России пользуются классификацией Чаклина, согласно которой различают 4 степени сколиоза. На любой из них могут возникать боли в спине, усиливающиеся о мере прогрессирования деформация и в конечном итоге не позволяющие пациенту подолгу сидеть, стоять, ходить, выполнять рядовые бытовые действия.

Это может сопровождаться:

• головными болями;
• онемением, ощущением бегания мурашек в ногах, руках;
• сосудистыми расстройствами;
• снижением тонуса мышц конечностей;
• простреливающими болями и пр.

1 степени

Сколиоз 1 степени диагностируется при угле 1—10°. Это сопровождается первичным наклоном позвонков в области формирующейся вершины искривления. Уже на этой стадии проявляется:

• разница в положении плеч;
• выпячивание поясничных мышц на стороне выпуклости образующейся дуги;
• уплощение тазового треугольника с бока выпуклости и углубление со стороны вогнутой части;
• одностороннее выпячивание грудной клетки по области выпуклой части сколиотической дуги;
• опущение головы вперед, разворот плеч внутрь (сутулость);
• отставание лопаток от грудной клетки.

При сколиозе 1-й степени позвоночник уже приобретает очертания буквы «С». Иногда по линии его прохождения формируется мышечный валик. Протекающие патологические изменения провоцируют начало ротации позвонков, задействуют мышцы спины. Они, сопротивляясь образованию наклона тела, создают предпосылки для образования вторичных изменений и формирования компенсаторной дуги.

Появление подобных признаков – повод для немедленного обращения к ортопеду или вертебрологу. Но нередко родители и близкие не замечают начальных проявлений заболевания, когда остановить прогрессирование и исправить деформацию легче всего. Поэтому чтобы этот момент не был упущен, важно не пренебрегать профилактическими ортопедическими осмотрами, которые должны проводиться ежегодно.

2 степени

Сколиоз 2 степени диагностируется при угле 11—25°, что обусловлено усугублением кривизны позвоночника. Позвонки еще остаются симметричными, хотя они уже несколько развернуты в сторону выпуклости, а толщина межпозвоночных дисков становится неравномерной. В результате намечается формирование заметного реберного горба. Это может сопровождаться формированием компенсаторной дуги, т. е. развития S-образного сколиоза.

Кривизна позвоночника при сколиозе 2-й степени не исчезает при смене положения тела. Также наблюдается:

• одностороннее опущение таза;
• асимметрия контуров шеи и треугольников талии;
• образование мышечного валика.

3 степени

Сколиоз 3 степени диагностируется при угле 26—50°. Это сопровождается усугублением всех симптомов, характерных для 2 степени и выраженным отклонением тела в сторону от основной дуги искривления, а также формированием реберного горба высотой до 3 см. В результате нарушения мышечного тонуса существенно ослабевают мышцы живота, развиваются мышечные контрактуры, наблюдается западение ребер.

4 степени

Сколиоз 4 степени диагностируется при угле более 50°, что сопровождается глубокой деформацией тела. Наблюдается выраженный кифосколиоз с существенным отклонением корпуса в сторону.

Осложнения

Позвоночник – основа скелета. Поэтому развитие столь выраженной его деформации, как сколиоз, не может не отразиться на состоянии всего организма. В первую очередь его прогрессирование приводит к деформации грудной клетки и смещению органов грудной и брюшной полости (легких, сердца, желудка, поджелудочной железы, печени, почек) с естественных мест. Это приводит к расстройствам их функционирования и отражается на всем организме. Кроме того, нельзя забывать про косметический недостаток и развитие в связи с этим комплексов, депрессий и других психологических проблем.

Таким образом, сколиоз позвоночника может осложняться:

• снижением объема легких, нарушением дыхания и хронической гипоксией (кислородным голоданием);
• патологиями сердца, сопровождающимися одышкой, болями, ощущениями давления за грудиной, потерей сознания, затруднением дыхания, снижением толерантности к физической активности, тахикардией, повышением потливости по ночам, отеками ног и т. д. (нередко объединяются под термином «сколиотическое сердце»);
• нарушениями уродинамики и возникновением воспалительных заболеваний почек и других органов мочевыделительной системы;
• нарушениями пищеварения, запорами;
• дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках и мелких суставах позвоночника, т. е. развитием остеохондроза и его последствий в виде протрузий и грыж, в том числе в молодом возрасте, что существенно снижает работоспособность из-за появления сильных болей в спине и развития корешкового синдрома (неврологических нарушений, обусловленных компрессией или травмированием спинномозговых корешков);
• серьезными спинальными расстройствами, в том числе парезами и параличами.

В результате прогрессирование сколиоза и развитие даже отдельных его осложнений существенно снижает качество жизни больного, приводит к истощению организма, следствием чего становится глубокая инвалидизация, поскольку пациент постепенно утрачивает трудоспособность.

Диагностика

Появление признаков сколиоза у взрослого или ребенка – повод для обращения к ортопеду или вертебрологу. Врач проведет подробный опрос, в ходе которого выяснит характер жалоб, случались ли ранее травмы, проводились ли хирургические вмешательства и наблюдаются ли ортопедические патологии у близких родственников. После этого проводится осмотр больного в 3-х положениях:

• спереди, сзади и сбоку – специалист обращает внимание на присутствие асимметрии лица, шеи, надплечий, треугольников талии, сосков, наличие деформации грудной клетки, наклона тела в ту или иную сторону, нарушение осанки, отклонение остистых отростков от центра, присутствие реберного горба и мышечного валика;
• при наклоне вперед – оценивается наличие реберного горба, мышечного валика, искривление позвоночника;
• лежа – оценивается характер изменения дуги позвоночника, длина ног, состояние мышц живота и внутренних органов.

Обязательно всем пациентам назначается рентген позвоночника или спондилография. С помощью полученных снимков удается объективно оценить состояние позвоночного столба в целом и отдельных его элементов, а также росткового костного потенциала. Обычно рентген выполняют стоя в 2-х проекциях: прямой и боковой. Иногда также делают снимок в положении лежа и проводят функциональные спондилограммы при наклоне в сторону.

Первоначально врач изучает снимки, а затем, проводя линии от крайних элементов сколиотической дуги, определяет угол искривления. Существует несколько методик выполнения таких геометрических построений, но каждая позволяет точно оценить степень сколиоза.

Обязательно оценке подлежит наличие ротации позвонков и ее величина. Отсутствие признаков поворота позвонков и устранение искривления хребта на снимке, сделанном в положении лежа, говорит о неправильной осанке, а не о сколиотической деформации.

Лечение сколиоза

Лечение сколиоза может осуществляться консервативным или хирургическим путем. Изначально при отсутствии грубых патологических изменений у детей назначается безоперационная терапия. Она призвана скорректировать и стабилизировать позвоночник, снизить риск развития нежелательных изменений со стороны органов грудной и брюшной полости, а также дегенеративных изменений в позвоночнике. Консервативное лечение также направлено на создание наиболее благоприятные условия для его роста и развития.

Безоперационное лечение носит комплексный характер. В его состав могут входить:

• ЛФК;
• ортезирование;
• физиотерапия.

Перечень конкретных мероприятий, их характер, длительность определяет для каждого пациента врач в индивидуальном порядке. При необходимости больным показана консультация пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога и проведение рекомендованного ими лечения.

Сколиоз у взрослых консервативным путем не может быть устранен, так как позвоночник уже сформирован и лишен присущей детям и подросткам пластичности. Поэтому при начальных стадиях заболевания применение консервативных методов позволяет только остановить прогрессирование патологии. Это подразумевает коррекцию образа жизни, заключающуюся в рационализации физических нагрузок и при необходимости использовании ортопедического корсета.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия в основном носит симптоматический характер, т. е. она направлена на устранение беспокоящих больного симптомов, так как скорректировать искривление костных структур лекарствами невозможно. Поэтому в зависимости от характера имеющихся нарушений пациентам могут назначаться:

• НПВС – способствуют уменьшению болей, в том числе спровоцированных обострением воспалительного процесса и его подавлению;
• кортикостероиды – гормональные препараты, обладающие мощными противовоспалительными свойствами, а потому назначающиеся только в тяжелых случаях, в частности при обострении ревматоидных заболеваний;
• хондропротекторы – препараты, направленные на профилактику развития дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, но их эффективность еще окончательно не доказана;
• препараты кальция – показаны при снижении плотности костной ткани (остеопорозе);
• миорелаксанты – средства, способствующие снятию мышечных спазмов, нередко наблюдающихся при сколиозе и провоцирующих усиление болевого синдрома;
• местные средства (мази, гели) с согревающим эффектом – улучшают кровообращение, оказывают легкое болеутоляющее и противовоспалительное действие.

ЛФК

Лечебная гимнастика – основной компонент безоперационного лечения сколиоза, особенно 1—2 степени. Для каждого больного комплекс упражнений подбирается индивидуально. При этом учитывается количество и направление дуг, их выраженность, наличие сопутствующих заболеваний.

Первоначально больным требуется заниматься под руководством инструктора по ЛФК. Он поможет освоить правильную методику выполнения каждого упражнения, что станет залогом получения максимального эффекта. Но чтобы лечебная физкультура дала выраженный результат заниматься необходимо ежедневно, уделяя упражнениям достаточное количество времени.

Весьма положительно на состоянии позвоночника сказывается плавание, так как оно способствует укреплению мышечного корсета и при этом не создает нагрузки на позвоночный столб.

Ортезирование

Корсетотерапия или ортезирование подразумевает использование специальных ортезов, направленных на сдерживание прогресса деформации позвоночного столба, снижение нагрузки на него, а также уменьшение степени искривления. Метод применяется при сколиозах 2—4 степени. Но если на начальных этапах используются полужесткие ортопедические корсеты, то при более выраженных изменениях показано ношение жесткого ассиметричного индивидуально изготовленного ортеза Шено.

Он представляет собой особую конструкцию, созданную с учетом вида сколиоза, направления дуги, степени деформации. Ортез оказывает давление вершину сколиотической дуги, но имеет специальные пространства, обеспечивающие возможность движения ребер во время совершения дыхательных движений, а также смещения тканей и органов. В результате его использование удается создать благоприятные условия для исправления имеющейся деформации и разворота скрученных позвонков. Но чтобы получить выраженный результат корсет следует носить в течение длительного времени по 18—23 часа в сутки. Таким образом, снимать его рекомендуется только на время проведения гигиенических процедур.

Обязательно каждые 4 месяца выполняются контрольные рентгеновские снимки, на основании результатов которых ортопед оценивает эффективность лечения и при необходимости корректирует его.

Тем не менее он может использоваться только в случаях, когда вершина сколиотической дуги расположена не выше 6—8 грудного позвонка, а зоны роста еще не закрыты. Поэтому ортезирование может осуществляться до 18—20 лет, так как именно в этом возрасте завершается формирование позвоночника. При получении положительных результатов от ортеза постепенно отказываются, но продолжая спать в нем вплоть до 20—22 лет.

Операция при сколиозе

Оперативное лечение – крайняя мера. Оно проводится только при наличии показаний, а его необходимость в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Операция при сколиозе показана при:

• прогрессировании деформации на фоне проводимой комплексной консервативной терапии;
• возникновении дыхательной, сердечной недостаточности;
• развитии неврологических осложнений;
• сильных болях, существенно ограничивающих работоспособность.

Существует несколько методик хирургического лечения сколиоза. Конкретная выбирается с учетом возраста больного, степени костной пластичности, выраженности и мобильности сколиотической деформации. Сегодня коррекция патологии осуществляется с применением транспедикулярных систем, представляющих собой металлоконструкции, вживляемые в позвоночник. С их помощью удается добиться максимально выраженной коррекции кривизны, в том числе у взрослых, получить стойкий результат и осуществить деротацию тел позвонков (обратный разворот). В результате добиваются спондилодеза (обездвиживания) ряда позвонков, что обеспечивает удержание позвоночного столба в заданном положении. Иногда дополнительно используются вкладыши костных трансплантатов.

Для хирургического лечения детей используются конструкции, «растущие» вместе с ребенком. Они имеют подвижные фиксаторы, которые не препятствуют росту позвоночника и при этом обеспечивают его правильное формирование. Они применяются в основном для лечения пациентов младше 14 лет.

После проведения хирургического вмешательства пациент нуждается в грамотно организованной реабилитации. На первых порах она включает медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику и массаж ног, рук. Впоследствии программа восстановления дополняется ЛФК, физиотерапией.

Таким образом, сколиоз представляет собой распространенное заболевание, которое может существенно снизить качество жизни и привести к инвалидности. Прогноз зависит от степени деформации, особенностей течения патологии и скорости прогрессирования. При непрогрессирующих и медленно усугубляющихся формах заболевания зачастую достаточно консервативного лечения, но при условии строгого соблюдения врачебных рекомендаций. Но при агрессивно текущем сколиозе часто требуется ортезирование, а нередко и операция.

Но в тяжелых случаях сколиотическая болезнь приводит к выраженному ограничению работоспособности, невозможно длительно пребывать в вертикальном положении или сидя. Это сопряжено с развитием множественных нарушений в работе внутренних органов и в целом приводит к инвалидности. В таких случаях больные обычно имеют серьезные социальные проблемы, а также резко ограничены в возможностях трудоустройства.