Ахондроплазия

Тяжелая врожденная патология, при которой нарушается процесс роста костной ткани и основания черепа. Болезнь связана с генетическими аномалиями и мутациями. Характерные симптомы заметны непосредственно после рождения, усиливаются по мере роста ребенка. Это одна из причин карликовости, деформаций позвоночника и конечностей.

Общие сведения о болезни

В медицине ахондроплазия встречается под названием «болезнь Парро-Мари», диафизарная аплазия. Генетическая патология приводит к укорочению костей конечностей и деформации позвоночника, при этом туловище развивается нормально. Средний рост человека не превышает 130 см.

Ахондроплазия остается наиболее распространенным заболеванием, при котором нарушаются пропорции тела. Впервые описана в 1878 году французскими врачами, иногда в литературе встречается под названием «хондродистрофия». У пациентов нарушен процесс преобразования хрящевой ткани в костную, поэтому первые негативные изменения наблюдаются во внутриутробном периоде. Замедляется рост трубчатых костей, конечности становятся неестественно короткими, что приводит к карликовости.

Болезнь ахондроплазия встречается в одном случае на 28 тыс. живых новорожденных детей. Многие эмбрионы с патологией погибают в первом триместре. На сегодняшний день в мире насчитывается не менее 250 тысяч людей с разной степенью этой болезни.

Генетика и причины

Многолетние исследования доказали, что заболевание развивается при мутации в гене FGFR3, который входит в хромосому 4. Он контролирует производство молекул белка, напрямую влияющего на фактор роста фибробластов 3 типа.

Ахондроплазия передается как наследственная патология только в 20% случаев. В остальных ситуациях мутация развивается в клетках здоровых родителей в момент зачатия. Отец и мать могут не иметь признаков патологии.

Если носителями дефектной хромосомы являются оба родителя, каждый ребенок имеет 50% риск родиться с ахондроплазией (гетерозиготный генотип), 25% риска летальной гомозиготной ахондроплазии.

Если у членов семьи ранее была диагностирована любая дисплазия костной ткани, врачи настаивают на проведении генетической консультации будущих родителей во время планирования беременности.

Ген FGFR3 отвечает за кодирование белков, которые входят в состав фактора роста фибробластов. Он участвует в процессах деления, созревания клеток костной и хрящевой тканей, формирование костей скелета. При генетическом сбое процесс нарушается, приводит к необратимым последствиям.

Клинические проявления

Признаки ахондроплазии у каждого человека проявляются индивидуально. Тяжелые осложнения врачи могут диагностировать уже в младенческом возрасте. Задача специалистов – снизить негативное воздействие на работу внутренних органов, замедлить прогрессирование деформации, повысить качество жизни пациента.

Внешние симптомы

У больных ахондроплазией аномально низкий рост, укороченные конечности, непропорциональный размер туловища. У многих людей наблюдается деформация в грудном отделе позвоночника, поражение коленных суставов. Пальцы на руках могут иметь одинаковую длину.

Характерный симптом – большая голова с выступающим вперед затылком и лобной частью. При этом наблюдается неправильное развитие средней части лица: она словно вдавлено внутрь, что особенно заметно на фоне запавшей переносицы. Глаза глубоко посажены, присутствуют дополнительные складки около внутренних углов.

У пациентов часто наблюдаются стоматологические дефекты, нарушение прикуса, патологии височно-челюстного сустава. Они сталкиваются с заболеваниями органов слуха, неврологическими проблемами.

Клинические проявления

В большинстве случаев врачи-диагносты правильно определяют патологию на скрининге во время беременности. Первые изменения заметны на 15-16-й неделях, определяются при замере длинных костей эмбриона.

У пациентов с ахондроплазией возникают следующие симптомы и осложнения:

• Расширение желудочков головного мозга. Провоцирует повышение внутричерепного давления, частые приступы мигрени, нарушение координации движений. В редких случаях ребенок рождается с гидроцефалией.

• Стеноз позвоночного канала и компрессия. Связаны с аномальным строением позвонков в шейном отделе, укорочением дуг, патологическим кифозом позвоночного канала. Нередко осложняются развитием миелопатии.

• Большое затылочное отверстие имеет слишком маленький размер. Оно давит на позвоночный канал в шейном отделе. В подростковом возрасте наблюдаются сильные боли и приступы, нарушение походки, снижение чувствительности в конечностях, потеря контроля над выделительной функцией.

• Наблюдается поражение черепных нервов. Каналы, через которые проходят окончания у основания черепа, могут страдать от стеноза, сдавливаются при неправильном строении. Это приводит к патологиям слуха, зрения, слабости дыхательных мышц. В сложных случаях у пациента наблюдаются проблемы с глотанием.

При ахондроплазии повышается риск синдрома внезапной смерти во сне. Врачи связывают особенность со сдавливанием продолговатого мозга костью затылочного отверстия. Младенцы часто страдают от нарушения дыхания на фоне неправильного строения передней части черепа, увеличенных миндалин, недоразвитой грудной клетки.

Строение скелета при ахондроплазии

Большинство симптомов заболевания относится к ортопедическим проблемам. У пациентов с ахондроплазией замедлен процесс окостенения позвонков. Спина испытывает повышенную нагрузку во время вертикального положения туловища. Когда ребенок учится сидеть и ходить без поддержки, создается неправильное давление в грудном и поясничном отделе, развивается лордоз с деформацией.

Грудопоясничный кифоз заметен в возрасте до 1 года, сопровождается снижением мышечного тонуса в руках и ногах, проблемами с мелкой моторикой, приводит к вторичным осложнениям:

• недоразвитие головки тазобедренного сустава;

• аномально узкий таз, что у женщин повышает риск тяжелых гинекологических патологий.

Укорочение трубчатых костей – основная проблема при ахондроплазии. Укорачиваются все трубчатые кости конечностей, бедренные и плечевые кости, предплечья и голени как и кости стоп, кистей, руки и ноги не полностью разгибаются в суставе. Они могут повредиться при попытке перенести тяжелый предмет или вытянуть конечность (патологические вывихи и подвывихи).

Пальцы укорочены, имеют широкое основание, кисть по строению напоминает трезубец. Это создает трудности при захвате: ребенку сложно овладевать навыками мелкой моторики, что сдерживает развитие мозга и моторной функции.

Груднички с ахондроплазией начинают держать голову в 3−4 месяца, самостоятельная ходьба наблюдается не ранее 1,5 года. По мере роста возникает варусная деформация конечностей. Она связана с поздним окостенением эпифизарных и метафизарных отделов костей, усиливается при ранней нагрузке. Туловище ребенка развивается нормально, поэтому давит на непропорциональные и ослабленные ноги. Это одна из причин плосковальгусных стоп, поражения коленных суставов, воспалительных процессов в детском возрасте.

Для ахондроплазии характерна тяжелая деформация бедренных костей. Они скручиваются внутрь, нарушается пропорция между малоберцовой и большеберцовой костями. Малоберцовая кость длиннее большеберцовой, что приводит к высокому стоянию головки малоберцовой кости и нарушению взаимоотношений в голеностопном суставе, а визуально приводит к образованию варусной деформации голеней.Ускоряется истирание хрящей, потребность в эндопротезировании возникает в молодом возрасте.

У взрослых пациентов дефицит роста в большинстве случаев связан с укорочением нижних конечностей. Руки могут доставать до паховой складки, но сохраняется деформация головы и лица.

Возможные осложнения

Заболевание приводит к ограничению подвижности. К тому же, избыточный вес у пациентов с ахондроплазией возникает из-за замедленного роста костной ткани: возникает избыток мягких тканей. При патологическом строении верхних дыхательных путей появляется одышка, обструктивное апное, повышается риск хронических бронхитов, пневмонии. При сложных патологиях прикуса возникают дефекты речи, требующие коррекции под наблюдением логопеда.

Носовые ходы заужены из-за аномального строения лица, что приводит к развитию отита при неосложненной простуде. Евстахиева труба не достигает необходимого размера, в положении лежа накапливается воспалительный экссудат, что повышает риск снижения или полной потери слуха (патология в разной степени наблюдается у 75% пациентов),

Особую опасность представляет сужение спинномозгового канала. По мере роста ребенка ситуация осложняется: у взрослых пациентов повышается риск дисфункции органов малого таза, развивается паралич нижних конечностей.

Методы диагностики ахондроплазии

Подтвердить диагноз позволяет высокоточный ДНК анализ, тестирование на мутацию гена FGFR3. В большинстве случаев ахондроплазия подтверждается клинически на основании аппаратных исследований:

• МРТ головного мозга, глазных орбит, носовых ходов, шейного отдела позвоночного столба;

• компьютерной томографии скелета, черепа, малого таза и костей конечностей, кисти рук;

• рентгенографии позвоночника, грудной клетки, черепа в 2 проекциях;

• УЗИ сосудов шейного отдела.

С ребенком работают опытный ортопед, нейрохирург и генетик. Необходима дополнительная консультация пульмонолога, регулярный осмотр отоларинголога и офтальмолога.

Лечение в неонатальном периоде

После рождения необходимо исключить гидроцефалию мозга, которая ухудшает состояние, влияет на дальнейшее развитие. В сложных случаях назначается магнитно-резонансная-томография (МРТ) для исключения или подтверждения компрессии спинного мозга при деформации позвоночника в шейном отделе.

При стенозе продолговатого и спинного мозга в обязательном порядке грудничку проводится операция в области крайнего цервикального перехода. Она восстанавливает правильную циркуляцию ликвора, снижает внутричерепного давление, улучшает состояние и прогнозы при гидроцефалии.

Необходимо контролировать дыхание ребенка, обращаться к врачу при первых признаках нарушений или воспалений. Проблема обостряется при увеличении миндалин, перекрывающих гортань. При частом потоотделении, повышенной капризности, раздражительности рекомендуется регулярное измерение сатурации: при низком уровне кислорода возникает риск гипоксии внутренних органов и систем.

Новорожденным в обязательном порядке назначают курсы массажа и ежедневную лечебную физкультуру для укрепления мышц. Процедуры снимают мышечную слабость, укрепляют корсет, улучшают кровообращение в конечностях.

Лечение детей первого года жизни

При гиперподвижности или ограничении при разведении тазобедренного сустава ребенку не устанавливают стремена, как при лечении дисплазии. Слабые позвонки часто приводят к развитию кифоза в груди и пояснице. В некоторых случаях рекомендуют ношение корсета, физические упражнения, плавание для укрепления мышц спины.

Основные навыки дети приобретают на 3−6 месяцев позднее сверстников. Это связано с мышечным гипотонусом, слабостью. Ребенку сложно поднимать и удерживать непропорционально тяжелую голову, сохранить равновесие. Но в большинстве случаев интеллектуальное развитие не страдает, редко наблюдается задержка речи.

При увеличении миндалин, частых воспалениях органов дыхания рекомендуется:

• продувание слуховых труб;

• пневмомассаж барабанных перепонок;

• лазерная терапия;

• электрофорез;

• криотерапия.

Операция по удалению миндалин назначается, если медикаментозное лечение не дает положительного результата.

Операция при цервиконмедуллярный компрессии

В младенческом возрасте основной проблемой становится сужение отверстия основания черепа. Через него проходят  позвоночная артерия,задняя и передняя спинномозговые артерии, питающие головной мозг. Повышается внутричерепное давление, нарушается всасывание ликвора, развивается гидроцефалия. Это приводит к сильным болям, гипоксии, неврологическим патологиям и задержке развития.

При сужении большого затылочного отверстия возникает компрессия в шейном отделе позвоночника. У младенца часто диагностируют расстройство ритма дыхания, набухание родничка. Угнетение ствола мозга негативно сказывается на жизненно важных функциях.

По результатам МРТ и полисомнографии врач может порекомендовать операцию по устранению стеноза. Она уменьшает проявление гидроцефалии, восстанавливает дыхательные функции, питание головного мозга, уменьшает риск гипоксии.

Лечение детей школьного возраста

Когда ребенок с ахондроплазией начинает ходить, вес туловища создает повышенное давление на слабые кости нижних конечностей. Возникает О-образная деформация в области бедер и голеней, поражение коленных и голеностопных суставов. Это ведет к развитию артроза.

Неправильное строение черепа – причина аномалий прикуса. Проблему усиливают увеличение миндалин, разрастание аденоидной ткани, которые приводят к нечеткой речи, затрудняют глотание пищи. Аденоиды разрастаются, перекрывают слуховую трубу, ухудшается слух. В возрасте 5 лет рекомендовано пройти обследование, исключить тугоухость. Может потребоваться операция по шунтированию барабанных перепонок.

У детей с ахондроплазией анатомически узкий позвоночный канал. Это провоцирует неврологические патологии, связанные с компрессией спинного мозга. Для уменьшения угла искривления школьникам и подросткам рекомендуют постоянное ношение специальных медицинских корсетов.

Увеличение роста возможно хирургическим путем - это удлинение трубчатых костей при помощи аппаратов внешней фиксации. Во время операции хирург выполняет остеотомию (пересечение, управляемый перелом) кости или костей того сегмента, который планируется удлинить, накладывает аппарат внешней фиксации. В послеоперационном периоде проводится удлинение (дозированная дистракция) со средней скоростью 1 миллиметр в сутки. Средняя величина удлинения 1 сегмента - 6-8 см. После окончания дистракции наступает период фиксации, когда между растянутыми отломками кости формируется новая костная ткань (регенерат), этот период может занимать 3-5 и более месяцев. Процесс удлинения очень трудоемкий и требует командной работы врача, пациента и членов его семьи. Весь период ношения аппаратов внешней фиксации необходимо поддерживать подвижность суставов, ежедневно проводить занятия лечебной физкультурой, тщательно ухаживать за самой металлоконструкцией, делать перевязки. Но даже при внимательном уходе не всегда удается избежать таких осложнений, как тугоподвижность суставов, замедленное созревание регенерата, воспалительные явления в местах соприкосновения элементов металлоконструкций с кожей. Поэтому принимая решение об удлинение конечностей, необходимо настроиться на продолжительную планомерную работу для достижения наилучшего результата. 

В подростковом возрасте для улучшения пропорций лица рекомендуется исправление прикуса. Узкое небо влияет на формирование челюсти, состояние зубов. Показаны ношение брекет-систем разного типа, стоматологические операции. После выравнивания зубного ряда возвращается способность четко выговаривать звуки, восстанавливается жевательная функция.

Терапия взрослых пациентов

Средний рост мужчин с ахондроплазией не превышает 133-144 см, женщин – не более 125 см, что на 40 см ниже нормы. У взрослых пациентов часто наблюдаются тяжелые неврологические патологии. Искривление позвоночника приводит к активному росту костных остеофитов, разрушению позвонков, болезненным грыжам, сдавливающим спинной мозг. Среди осложнений:

• боли во время ходьбы и активных движений;

• снижение чувствительности в нижних конечностях;

• потеря контроля над мочеиспусканием;

• заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

При подозрении на стеноз спинного мозга назначается комплексное обследование. Оно включает компьютерную и магнитно-резонансную томографию, оценку проводимости нервных импульсов. Рекомендована консультация уролога и нейрохирурга.

При прогрессирующей миелопатии больным проводят хирургическое удаление позвонка, который давит на спинномозговой канал, создавая компрессию. Нередко в зрелом возрасте пациенты принимают решение о коррекции низкого роста с помощью оперативного вмешательства, ношения аппарата Илизарова.