Спондилолистез

Спондилолистез представляет собой соскальзывание позвонка и его смещение относительно нижележащего, что может приводить к сужению позвоночного канала и появлению выраженных неврологических симптомов. Согласно данным статистики от заболевания страдают 4-7% людей. Тяжелые формы болезни приводят к ухудшению качества жизни, нарушению трудоспособности в молодом возрасте.

Общая информация

Дегенеративные изменения в позвоночном столбе занимают лидирующую позицию среди причин, которые приводят к инвалидности из-за болезней опорно-двигательного аппарата. Спондилолистез – одно из распространенных дегенеративных патологий. Заболеванию больше подвержены мужчины молодого и среднего возраста.

Спондилолистез относится к полиэтиологичным заболеваниям. Его развитие в большинстве случаев связано с воздействием нескольких факторов, которые дополняют либо усиливают действие друг друга. По отдельности их влияния недостаточно, чтобы привести к смещению позвонков. Наиболее значимыми факторами являются:

• травмы, включая частые микротравмы;

• врожденные аномалии развития позвоночного столба;

• тяжелые физические нагрузки в связи с трудовой деятельностью;

• заболевания межпозвоночных дисков;

• опухоли позвоночника;

• гормональные, обменные нарушения;

• ослабление связочного аппарата позвоночника и мышц, которые находятся около позвоночного столба;

• наследственная предрасположенность.

Чаще всего поражаются позвонки шейного и поясничного отделов, преимущественно на уровне С3-С4, L5-S1, L4-L5. Смещение позвонков может наблюдаться как изолированный процесс либо сочетание с другими заболеваниями позвоночного столба: кифозом, сколиозом, спондилоартрозом, остеохондрозом и другими.

Симптомы

Длительное время патология может протекать бессимптомно либо с ярко выраженными симптомами. Проявления заболевания зависят от пораженного позвоночно-двигательного сегмента, а также от степени выраженности смещения и наличия стеноза позвоночного канала. Основными признаками являются:

• стойкое напряжение мышц спины;

• боль в области пораженного сегмента, которая возникает либо усиливается после физической нагрузки, длительного нахождения в неудобной позе;

• дискомфорт, чувство скованности, ограничение подвижности в области поражения;

• онемение, боль в нижних либо верхних конечностях;

• усталость, слабость;

• головные боли, головокружения;

• наклон таза вперед, а при прогрессировании болезни его поворот назад;

• изменение походки;

• нарушение чувствительности в соответствии с уровнем пораженного сегмента позвоночного столба;

• нарушение работы органов малого таза.

Особую опасность заболевание несет для детей, так как анатомические изменения в позвоночном столбе при росте организма могут приводить к тяжелым нарушениям в работе различных органов и систем.

Диагностика

При наличии признаков заболевания необходима консультация вертебролога, ортопеда или невролога. Для выявления патологии проводят опрос, осмотр больного, определяют неврологические рефлексы. Уже на данном этапе можно диагностировать спондилолистез, на который могут указывать:

• уменьшение амплитуды движений на фоне непроизвольного снижения нагрузки на пораженный сегмент;

• непроизвольное занятие вынужденной позы, ходьба на полусогнутых коленях;

• наличие уступа над остистым отростком пораженного позвонка;

• изменение или отсутствие брюшных, коленного, ахиллова рефлексов;

• невозможность полностью поднять выпрямленную нижнюю конечность;

• усиление физиологических изгибов, смещение либо разворот таза.

В некоторых случаях наблюдается сколиотическая деформация позвоночника, которая может быть связана с ограничением пассивных движений в суставе либо рефлекторным мышечным спазмом из-за межпозвонковой грыжи. Чтобы поставить окончательный диагноз и определить степень выраженности заболевания, используют инструментальные методы диагностики.

Рентген                     

Основным методом диагностики заболевания является рентгенография. С ее помощью можно определить величину смещения позвонка, что играет большую роль в подборе лечебной тактики. Также можно выявить дегенеративно-дистрофические процессы, остеофиты и другие патологии. По данным снимков на заболевания могут указывать следующие признаки:

• симптом «шляпы Наполеона»;

• уменьшение расстояния между остистыми отростками;

• изменение длины, формы душки;

• «открытая межпозвоночная щель» и другие.

Снимки делают в переднезадней, боковой проекциях, в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника.

КТ

Компьютерная томография в отличие от стандартной рентгенографии дает более детальную оценку костных структур. Преимущество метода – в возможности получения трехмерных изображений. На основании обследования можно создавать объемные модели пораженных сегментов позвоночного столба.

Типы спондилолистеза

Заболевание может быть связано с различными причинами, на основании этого выделяют несколько типов спондилолистеза.

Диспластический (врожденный)

Связан с врожденными пороками развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, ими могут быть:

• незаращение дуги;

• маленькие размеры тел позвонков;

• аномалии расположения позвонков;

• неполноценное развитие верхних суставных отростков, тела первого крестцового позвонка.

Как правило, заболевание возникает в детском, подростковом возрасте. Оно прогрессирует по мере роста.

Истмический

Развивается на фоне спондилолиза, который подразумевает высокую вероятность переломов, трещин костей позвоночника. Чаще всего истмический тип спондилолистеза встречается у профессиональных спортсменов: игроков в регби, гимнастов, гребцов и других. Реже заболевание возникает у людей, которые ведут пассивный образ жизни. Оно может выявляться в любом возрасте, у взрослых, как правило, имеет среднюю степень, у детей – легкую.

Дегенеративный

Данный тип наблюдается у людей старше 40 лет и связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвоночном диске. На начальном этапе развития из-за патологических процессов происходит формирование циркулярных, радиальных трещин фиброзного кольца. В дальнейшем это становится причиной его разрыва и снижения давления внутри диска, что приводит к нестабильности определенного сегмента позвоночника.

Фасеточные суставы подвергаются большой нагрузке, а связки – растяжению. Из-за таких изменений начинается сдвиг позвонка, но целостность дуги соскальзывающего позвонка сохраняется. Организм пытается устранить данную проблему, что приводит к артрозу, появлению остеофитов. Это помогает сглаживать нестабильность пораженного сегмента, но в то же время есть негативный момент – развивается дегенеративный спинальный стеноз, который может привести к ряду осложнений вплоть до инвалидизации.

Травматический

Данный тип спондилолистеза связан с травмой. Он появляется на фоне повреждения, перелома суставных отростков, межсуставной части дуги. Заболевание может быть непосредственно травматическим, то есть развиться именно в момент травмы, либо посттравматическим – возникнуть спустя некоторое время на фоне полученных травм.

Патологический

Причинами заболевания становятся различные системные, инфекционные и другие патологии, которые могут поражать опорно-двигательный аппарат:

• бруцеллез;

• артрогриппоз;

• несовершенный остеогенез;

• болезнь Педжета;

• различные виды опухолей.

Из-за вовлечения дужки позвонка, суставного отростка в патологический процесс может значительно ослабевать определенный сегмент позвоночника, что приводит к изменению положения позвонка.

Постоперационный

Возникает на фоне случайного повреждения дугоотросчатых суставов, межсуставной части дуги при выполнении расширенной ламинэктомии, которая направлена на удаление части позвонка. В результате наблюдается быстрое разрушение позвонков, которые располагаются выше либо ниже, что и приводит к смещению. Как правило, оно выражено не сильно, но через несколько месяцев после операции смещение может приводить к интенсивным болям.

Классификация

С учетом направления смещения выделяют три формы заболевания:

• ретролистез – смещение назад;

• антеролистез – сдвиг вперед;

• латеролистез – редкая форма, при которой позвонок уходит вправо либо влево от нормальной оси позвоночного столба.

Согласно одной из классификаций заболевания учитывается степень смещения скользящего позвонка по отношению к лежащему ниже:

• 1-я степень – не более чем на 25%;

• 2-я степень – 25-50%;

• 3-я степень – 50-75%;

• 4-я степень – более 75%;

• 5-я степень – наблюдается полное выпадение, вывих позвонка.

По состоянию спондилолистез может быть стабильный и нестабильный. При первом позвонок смещен, но он зафиксирован в одной позиции. Во втором случае наблюдается смещение позвонка в зависимости от положения тела, позы человека. Изменение его положения приводит к появлению боли либо ее усилению, если она была постоянной.

Спондилолистез может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. В данной классификации учитывается выраженность электромиографических, клинических и рентгенологических признаков, которые включают:

• наличие неврологических симптомов – болевой синдром только в пояснице либо его распространение на одну либо обе ноги;

• подвижность соскальзывающего позвонка в различных плоскостях;

• биоэлектрическая активность мышц спины;

• продолжительность двухопорных периодов шага;

• угол наклона таза;

• коэффициент статической нагрузки в сагиттальной плоскости;

• сила переднего толчка ног;

• амплитуда движений таза.

При компенсированном заболевании наблюдается смещение позвонка в сагиттальной плоскости не более 2 мм, угол наклона таза не превышает 25°. Биоэлектрическая активность мышц изменяется незначительно, двухопорный период шага и коэффициент статической нагрузки находятся в пределах нормы, болевой сидром отмечается лишь в области поясницы.

На субкомпенсированной стадии угол наклона таза снижается до 25°, наблюдается подвижность позвонка при движении на 3-4 мм, боль – односторонняя иррадиирущая, биоэлектрическая активность мышц повышена.

На декомпенсированный стадии ситуация ухудшается. Подвижность соскальзывающего позвонка достигает 5-10 мм, резко выражены колебания таза, его угол наклона составляет 10°, постоянно сохраняется болевой синдром, который распространяется в обе нижние конечности.

Стадии течения заболевания

С учетом клинических признаков выделяют 3 стадии заболевания. На первой пораженный позвонок только начинает смещаться, поэтому никаких симптомов не возникает. Лишь при длительном нахождении в статической либо неудобной позе, тяжелой (непривычной) физической нагрузке могут возникнуть болезненность, дискомфорт в пораженной области.

На второй стадии заболевание начинает прогрессировать – появляются постоянные боли в пораженном отделе позвоночника. Болевой синдром может возникать в состоянии покоя, усиливаться при физических нагрузках.

На третьей стадии наблюдается выраженная симптоматика. Больного беспокоит постоянная и сильная боль, нарушается походка (перевалочный шаг, полусогнутые в коленях ноги) и осанка. Наблюдается сдавление нервных, кровеносных структур, возникают парезы, параличи, нарушения работы внутренних органов.

Спондилолистез шейного отдела позвоночника

Примерно в 75% случаев спондилолистез поражает именно шейный отдел, что связано с его высокой подвижностью и особенностями самих позвонков. Чаще всего заболевание наблюдается у людей старше 55 лет, у лиц, которые ведут пассивный, сидячий образ жизни.

Смещение позвонков может быть связано с возрастными изменениями в костной ткани, патологиями позвоночника. Чаще всего причиной выступают различные травмы, которые при отсутствии либо недостаточном лечении приводят к осложнениям в виде спондилолистеза.

Смещение позвонков в шейном отделе может проявиться следующими симптомами:

• боль в области шеи, которая распространяется в голову, затылок, глаза, уши, иногда в руки;

• ощущение ползания мурашек, онемение в области шеи, затылка;

• ухудшение зрения, слуха;

• нарушение памяти, внимания;

• частые головные боли, которые больше всего беспокоят по вечерам и проходят после полноценного сна;

• чувство напряженности, скованности, неприятные ощущения в области шеи;

• ухудшение подвижности шеи, появление хруста при движении;

• периодическое головокружение;

• нарушение сна.

Поражение шейного отдела может провоцировать ряд заболеваний ЛОР-органов, при отсутствии лечения может наблюдаться выраженное нарушение их функции.

Спондилолистез грудного отдела позвоночника

В отличие от позвонков шеи и поясницы, грудные получают меньше нагрузки, поэтому реже подвергаются смещению. Это объясняется и жесткой фиксацией грудного отдела ребрами и ограниченной подвижностью. Чаще всего заболевание наблюдается у людей, которым приходится долго сидеть за столом в неудобной позе, например, в связи с профессиональной деятельностью.

Поражение грудного отдела может сопровождаться следующими симптомами:

• болезненность в руках, груди;

• скованность движений, ограничение подвижности в грудном отделе;

• онемение в верхних конечностях;

• приступы удушья, кашель;

• боль по ходу межреберных нервов.

Длительное время заболевание протекает бессимптомно, его признаки начинают беспокоить человека на 2-3 стадиях.

Спондилолистез поясничного-крестцового отдела позвоночника

Смещение позвонков в данных отделах чаще всего наблюдается у людей, которые имеют избыточный вес и подвергаются тяжелой физической нагрузке. Нередко заболевание встречается у женщин, которые регулярно ходят на высоких каблуках. Спондилолистез развивается из-за неправильного распределения нагрузки на позвоночный столб либо его травматизации. При наличии дегенеративных процессов, как правило, поражаются сразу несколько сегментов.

На спондилолистез поясничного-крестцового отдела могут указывать следующие симптомы:

• напряжение мышц в поясничной области;

• боль в спине с иррадиацией в ягодицы, нижние конечности;

• чувство скованности, дискомфорта в пояснице;

• невозможность долго сидеть, стоять, ходить;

• снижение чувствительности в области поясницы, ощущение ползания мурашек.

На начальных этапах заболевания, когда смещение позвонка еще не сильно выражено, человека беспокоит лишь болезненность в пояснице и чувство слабости в этой области. По мере прогрессирования болезни и достижения критических значений смещения наблюдаются неврологические симптомы – синдром конского хвоста, радикулиты.

Спондилолистез у детей

Смещение позвонка у детей ранее считалось не распространенным заболеванием, но согласно данным современной статистики диспластическая форма патологии встречается не редко. Особенно это касается детей, которые занимаются некоторыми видами спорта. Распространенность среди девочек и мальчиков практически одинаковая.

Примерно в 80% случаев заболевание обнаруживают в возрасте от 10 до 18 лет, у большинства отмечается легкая степень нарушений и лишь у единиц – выраженные изменения. Патология может возникать по различным причинам, но ученые считают, что главную роль играет усталостный перелом дуги позвонка из-за дисплазии, выраженных перегрузок. Последние могут быть связаны с занятиями спортом: борьбой, гимнастикой, тяжелой атлетикой и другими.

Заболевание может не проявляться никакими симптомами. В возрасте 10-15 лет возможна периодическая болезненность после физической нагрузки, в конце учебного дня. После 15 лет боль становится постоянной, а выраженность болевого синдрома зависит от степени нагрузки на организм.

Если не предпринимать меры по устранению заболевания, со временем могут возникнуть осложнения. С возрастом из-за неправильного распределения нагрузки на костные структуры могут развиться дегенеративные изменения в позвоночнике, возникнуть межпозвоночные грыжи, остеохондроз и другие патологии.

Лечение

Методы лечения подбирают с учетом степени заболевания, выраженности симптомов, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста и других моментов. Если позволяет ситуация, вначале используют консервативные методы. Если они не эффективны либо их применение нерационально, решают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Лечение спондилолистеза без операции

Чтобы стабилизировать пораженное сочленение используют преимущественно оперативное лечение, но если у больного нет неврологических нарушений, то можно начать с консервативной терапии. В индивидуальном порядке каждому пациенту подбирают лекарственные препараты с учетом течения заболевания и сопутствующих заболеваний:

• анальгетики;

• нестероидные противовоспалительные средства;

• кортикостероиды;

• ангиопротекторы;

• антиоксиданты, антигипоксанты;

• средства для улучшения микроциркуляции;

• витамины группы В;

• диуретики.

С учетом выраженности симптомов средства могут быть назначены в виде таблеток, инъекций, мазей. Указанные препараты помогают лишь устранить неприятные симптомы, поэтому в комплексное лечение входят ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ношение ортопедического корсета, массаж, коррекция гормональных, обменных нарушений.

Правильно подобранный комплекс упражнений при 1-2 степени заболевания помогает укрепить мышцы, снизить нагрузку на позвоночный столб, уменьшить поясничный лордоз. Это имеет большое значение при сочетании смещения позвонков и сколиоза. Важно исключить физические нагрузки, которые усиливают боль, ухудшают течение заболевания, в первую очередь это касается поднятия тяжестей, сгибаний.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

• доказанное в динамике прогрессирование деформации;

• выраженные неврологические симптомы, которые не устраняются с помощью консервативных методов лечения;

• выраженные дегенеративные изменения;

• нестабильный спондилолистез, при котором смещение позвонка наблюдается на фоне смены положения тела.

Главная задача хирургов – восстановить нормальное положение позвонков, обеспечить их надежную фиксацию. Даже если есть показания к операции, выполнить ее можно не во всех случаях. Противопоказаниями являются любые тяжелые сопутствующие заболевания, при которых запрещен наркоз либо оперативное вмешательство. Возможность проведения операции у пациентов с декомпенсированных сахарным диабетом, опухолями, остеопорозом, инфекционными болезнями решается в индивидуальном порядке.

Операция может проводиться различными методами, из различных доступов, что решается в индивидуальном порядке с учетом степени смещения позвонка, неврологической симптоматики и т.д. Есть много способов оперативного лечения, которые позволяют стабилизировать пораженный сегмент. Основными являются те, которые позволяют добиться полной его неподвижности.

Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез

Данная операция является одной из наиболее распространенных. Хирурги получают доступ к необходимой зоне за счет продольного разреза тканей по линии остистых отростков двух позвонков. От них отсекают паравертебральные мышцы, выделяют душки, дугоотросчатые сочленения.

Для устранения давления на нервные структуры проводят частичное либо полное удаление суставных отростков. Манипуляции проходят с использованием микроскопа и микрохирургических инструментов. Если у пациента имеется грыжа, проводят ее резекцию либо дискэктомию.

Для надежного закрепления позвонков и исключения их смещения в межтеловом пространстве делают отверстие и устанавливают цилиндрический имплантат. При заднем межтеловом спондилодезе может быть проведена транспедикулярная фиксация, что чаще всего необходимо при наличии крупных грыж, резекции большого объема позвонка.

Трансфораминальный межтеловой спондилодез заключается в удалении фасеточных суставов, остеофитов либо части тела позвонка, дискэктомии и установке имплантата. Операция не требует устранения большого объема задних элементов позвонка, поэтому, если позволяет ситуация, она предпочтительней заднего межтелового спондилодеза.

Транспедикулярная фиксация

Хирургическое вмешательство проводят из заднего доступа. После обнажения костных структур из мягких тканей врач определяет точки, куда будут введены винты. Их устанавливают в местах пересечений линий, которые проходят через верхний суставной отросток и основание поперечного. Винты ввинчивают через сформированные отверстия, далее монтируют специальные стержни. Они отвечают за удержание позвонков, обеспечение нужной степени жесткости конструкции.

Среди плюсов транспедикулярной фиксации можно выделить:

• малую травматичность тканей;

• возможность ранней реабилитации;

• быстрое сращение костей, что способствует надежному закреплению позвоночника;

• низкую вероятность повреждения дугоотросчатых суставов, сосудов, нервов – при правильном проведении операции;

• не требуется длительная госпитализация.

Устанавливаемые металлоконструкции изготавливают из биосовместимых материалов, которые не приводят к реакции отторжения. Операция проходит под рентгенологическим контролем, что обеспечивает максимальную точность всех манипуляций, которые проводит хирург.

Реабилитация после лечения

Результат оперативного лечения зависит не только от качества ее проведения, опытности врача, но и от правильности ведения реабилитационного периода, выполнения пациентом рекомендаций. Весь лечебный комплекс, который назначают в период реабилитации, направлен на исключение возникновения возможных осложнений, рецидива и максимально быстрое восстановление.

Пациентам назначают медикаментозную терапию, которая может включать:

• антибиотики;

• кортикостероиды;

• обезболивающие;

• антикоагулянты;

• метаболиты;

• седативные средства и другие.

Длительность приема препаратов определяется с учетом состояния пациента и динамики восстановительного периода.

После операции не предполагается длительный постельный режим, так как очень важна ранняя активация. Чаще всего подниматься с постели и передвигаться без помощи посторонних можно через 2-5 дней после операции. Недопустимо совершать резкие движения, наклоны, развороты. В течении полугода запрещены тяжелые физические нагрузки и поднятие тяжестей.

В течение 1-3 месяцев необходимо носить полужесткий ортопедический корсет, чтобы уменьшить нагрузку на мышцы спины, облегчить движения. Необходимо каждый день заниматься ЛФК. Комплекс упражнений подбирает специалист для каждого пациента персонально. На начальных этапах выполняются простые движения, по мере восстановления программу усложняют.

В дополнение назначают физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, лазеротерапия, синусоидальные модулированные токи и другие. Физиотерапия положительно влияет на весь организм и помогает тканям быстрее восстанавливаться. В течение всей реабилитации пациент должен регулярно приходить на контрольные осмотры к лечащему врачу.

Признаки спондилолистеза нельзя оставлять без внимания. Смещение позвонков может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до паралича, непроизвольного мочеиспускания, дефекации и инвалидизации. При первых признаках необходимо обратиться к врачу, который подберет правильную тактику лечения, чтобы добиться стабилизации позвонков и вернуть нормальное самочувствие.