Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава – врожденная патология, которая при отсутствии грамотного лечения имеет высокий риск развития вывиха, подвывиха головки бедренной кости. Преимущественно наблюдается у новорожденных, но встречается и у взрослых людей. Болезнь поддается лечению, если своевременно обратиться к ортопеду и начать лечебные мероприятия.

Общая информация о заболевании 

Врожденный вывих бедра у детей и врожденная дисплазия тазобедренного сустава отражают различную степень одного и того же заболевания, которое связано с нарушением нормального развития данного сочленения. По данным специалистов в области травматологии, ортопедии, это самый часто встречающийся порок развития. Распространенность заболевания примерно 4-6 случаев на тысячу новорожденных.

У девочек патология встречается в 6-7 раз чаще, чем у мальчиков. Как правило, пороку развития подвергается один сустав, чаще левый. Степень недоразвития сочленения может сильно варьировать – от грубых нарушений до чрезмерной подвижности в комплексе со слабостью связочного аппарата.

Заболевание распространено во всех странах, однако есть расово-этнические особенности встречаемости патологии. У афроамериканцев наблюдается реже, чем у европейцев, у американских индейцев чаще, чем у всех других рас. Отмечена и связь с экологической обстановкой – в неблагоприятных районах встречаемость заболевания примерно в 4 раза выше.

Этапы развития заболевания

Под дисплазией (пред вывихом) имеют в виду врожденную неполноценность сочленения, которая связана с его недоразвитием, что в дальнейшем может грозить подвывихом, вывихом головки бедра. В узком смысле под термином подразумевают нарушение развития тазобедренного сочленения без смещения его элементов.

Но многие специалисты используют название заболевания в собирательном понятии, включая в него все аномалии сустава, – от едва уловимых признаков недоразвития на рентгенографии без смещения бедра до истинного вывиха. Классификация степени развития заболевания должна учитывать клинико-рентгенологические признаки, где:

• пред вывих бедра клинически и рентгенологически характеризуется нарушением развития сочленения без смещения;
• подвывих – характеризуется смещением головки из-за антеверсии и вальгуса в пределах суставной впадины;
• врожденный вывих бедра – головка кости полностью выходит из вертлужной впадины.

Важно отличать 2 понятия: нарушение развития сустава, то есть дисплазия, и замедленное развитие – незрелый сустав, который является пограничным состоянием.

Причины врожденного вывиха бедра

В развитии патологии может быть виновен комплекс причин. При наличии определенных факторов риска вероятность развития болезни существенно возрастает. К ним относят:

• тазовое предлежание плода;
• токсикоз;
• прием алкоголя, наркотиков, выраженный дефицит витаминов, минералов, белка, ряд инфекционных заболеваний во время беременности;
• наследственная предрасположенность;
• многоплодная беременность;
• большая масса ребенка при рождении;
• маловодие;
• повреждение костного, связочного аппарата ребенка во время прохождения по родовым путям;
• медикаментозная терапия во время беременности.

Есть несколько теорий развития патологии, одна из них гормональная. Ученые предполагают, что ключевым фактором может стать нарушение равновесия двух гормонов: прогестерона и эстрогена. Были проведены эксперименты на крысах, в ходе которых установили, что увеличение уровня эстрогенов препятствует развитию дисплазии, а повышение прогестерона, наоборот, способствует этому процессу.

Есть еще одна теория развития заболевания, которая связана с воздействием механических факторов во время интенсивного роста. При тазовом предлежании, большом весе плода отмечается более интенсивное воздействие деформирующих сил на тазобедренный сустав. Замечена прямая связь между повышенной заболеваемостью и традицией туго пеленать ребенка с выпрямленными ножками.

Особенности сустава при заболевании

Тазобедренный сустав состоит из головки бедра и вертлужной впадины, к ее верхней части закреплена хрящевая пластинка, которая увеличивает площадь прикосновения суставных поверхностей, глубину вертлужной впадины. Сустав новорожденных имеет некоторые особенности, и даже если нет никаких патологических процессов, он представляет собой незрелую структуру.

Если сравнивать детский сустав со взрослым, то у младенцев отмечается уплощенная суставная впадина, которая имеет более вертикальное положение, чрезмерно эластичные связки. Фиксация бедренной головки в суставной поверхности обеспечивается напряжением суставной капсулы и собственной связке. Чтобы не происходило смещения бедренной кости, имеется хрящевая пластина – лимбус.

С учетом того, какой элемент тазобедренного сустава поражается в большей степени, выделяют несколько форм дисплазии:

1. Ацетабулярная: нарушения в вертлужной впадине – ее уплощение, уменьшение размеров.
2. Ротационная: изменение геометрии костей в горизонтальной плоскости.
3. Связанная: с недоразвитием верхних отделов бедренной кости.

При заболевании меняются взаимоотношения структур сочленения, а также их форма и размер. Суставная впадина становится более плоской, связки и капсула не могут удерживать головку бедренной кости, происходит ее смещение из нормального положения. Хрящевая пластинка деформируется и не может полноценно выполнять свои функции, что проводит к тому, что она теряет возможность удерживать смещение головки бедренной кости.

При резких, неправильных движениях может произойти подвывих, когда головка бедренной кости  частично выходит за пределы вертлужной впадины. Может возникнуть и более сложная ситуация – полный выход головки из впадины, что называется вывихом. Если не провести своевременное лечение, впадина постепенно заполнится жировой, соединительной тканью, что в дальнейшем очень затруднит вправление сустава.

Симптомы врожденного вывиха бедра 

Заподозрить заболевание могут даже сами родители. Типичные признаки врожденного вывиха бедра:

• асимметрия кожных складок правой и левой нижней конечности – в норме они должны находиться на одном уровне;
• симптом соскальзывания («щелчка») на стороне поражения при медленном разведении согнутых ног;
• укорочение конечности – один из достоверных признаков заболевания, но появляется он уже при полностью сформированном вывихе;
• ограничение в отведении бедра.

У детей старшего возраста, взрослых симптомы более выражены. Заболевание может проявляться скованностью движений, тугоподвижностью, хрустом. Происходит деформация походки – отмечаются хромота либо ходьба вприпрыжку. Больных беспокоят приступообразные боли в области бедра, таза, колена.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Заподозрить наличие проблем с тазобедренным суставом врачи могут еще в роддоме при осмотре младенца после рождения. В данном случае необходимо посетить детского ортопеда в течение трех недель, чтобы пройти обследование и подобрать план лечебных действий. Для исключения заболевания все дети должны проходить осмотр у ортопеда в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. Особенно это касается детей, которые находятся в зоне риска.

Такие факторы риска, как токсикоз беременности, изменение формы стопы, большая масса тела плода, тазовое предлежание, должны насторожить родителей в плане возможного риска развития дисплазии, особенно у девочек. Даже если нет ортопедической симптоматики, такие дети относятся к группе риска и родители должны регулярно их приводить на осмотр к ортопеду с профилактической целью. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо учитывать клинические признаки, результаты УЗИ и рентгенодиагностики.

Осмотр

Обследование малыша должно проходить в спокойной обстановке и обязательно после кормления, чтобы он не плакал, не испытывал чувство голода и был максимально расслаблен. В первую очередь обращают внимание на асимметричность складок. Для врача имеют значения ягодичные, подколенные, паховые складки, и если есть патологические процессы, на стороне поражения складки будут глубже и больше. Если заболевание охватывает оба сочленения, этот признак может быть неинформативен, к тому же иногда он встречается и у здоровых детей.

Надежным признаком в выявлении заболевания является укорочение бедра, но он уже указывает не на дисплазию, а на врожденный вывих бедра. Симптом считается положительным, если у ребенка, который лежит с согнутыми в коленных, тазобедренных суставах ногами, колено на пораженной стороне находится ниже.

Золотым стандартом в диагностике можно назвать симптом Маркса Ортолани (соскальзывания, щелчка). При осмотре малыш находится в положении на спине, ортопед сгибает обе конечности в тазобедренных, коленных суставах, удерживает руками бедра. Далее их медленно отводит в обе стороны без усилия. В норме они должны почти соприкасаться с поверхностью стола. При наличии проблем в суставе в момент отведения головка бедра соскальзывает в вертлужную впадину – издается характерный щелчок.

Рентгенологическая диагностика

У новорожденных вертлужная впадина и большая часть бедренной головки представлены хрящевой тканью, поэтому на рентгенологических снимках не видны. Для трактовки результатов используют различные схемы с проведением специальных линий, чтобы рассчитать угол наклона крыши вертлужной впадины. В норме он должен быть не меньше 30° у новорожденных и примерно 20° – у малышей от трех месяцев и старше.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ является диагностическим стандартом при выявлении дисплазии у детей первого года жизни. Исследование не несет лучевой нагрузки и не оказывает вреда детского организму – проходить его можно необходимое количество раз.

Показанием к УЗИ суставов являются наличие факторов риска по развитию дисплазии и клинические признаки заболевания.

Последствия заболевания

Если не проводить лечение в детстве, то при незначительных изменениях каких-либо болезненных симптомов в молодом возрасте нет. Но в дальнейшем, примерно в 25-30 лет, исходом дисплазии может стать диспластический коксартроз. Это дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава, которое развивается в течение нескольких лет, сопровождается болью и со временем приводит к инвалидизации.

Ребенок с дисплазией тазобедренных суставов по мере роста испытывает все больше трудностей. Тело не выдерживает продолжительные нагрузки, детям сложно передвигаться, у них неустойчивая походка, они как будто переваливаются с одной ноги на другую. При врожденном вывихе все проблемы становятся очевидны, как только приходит пора делать первые шаги.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей

Тактика действий подбирается индивидуально в каждом конкретном случае, она зависит от возраста больного, веса, данных рентгенографии и т.д. Лечение, как правило, длительное – от нескольких месяцев до года. Главная задача терапии – сопоставить и зафиксировать головку бедренной кости в вертлужной впадине, чтобы обеспечить правильное формирование сочленения в дальнейшем.

Врачи отдают предпочтение консервативным методам терапии, которые заключаются в использовании различных конструкций. Их ношение сочетается с комплексом лечебных упражнений, массажем, физиотерапевтическими процедурами.

В тяжелых ситуациях проводят одномоментное вправление головки бедра с последующим наложением гипсовой повязки. Гипсование чаще показано в 2-6 лет. В крайнем случае в возрасте до 8 лет может быть использовано скелетное вытяжение.

Широкое пеленание

Больше относится к профилактическим методам лечения. Широкое пеленание помогает сохранить естественную позу с несколько согнутыми и отведенными бедрами, что способствует нормальному формированию тазобедренного сочленения. Между ножек младенца прокладывают 2 пленки, придавая необходимое положение сгибания и отведения сустава. Третьей пеленкой фиксируют ножки и завязывают ее области пояса.

Ортопедические конструкции

Наиболее известный метод лечения – применение стремен Павлика. Еще в 1946 году чешский ортопед Арнольд Павлик рассказал об успешном функциональном лечении врожденного вывиха бедра. В то время для сгибания, отведения бедер использовали жесткие изделия, которые ограничивали подвижность суставов и часто приводили к такому осложнению, как асептический некроз головки кости. Разработка же чешского врача помогала избежать данных проблем.

В современной ортопедии стремена Павлика стали золотым стандартом в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Изделие состоит из грудного бандажа и ряда ремешков, которые фиксируют сустав в нужном положении, но сохраняют возможность движений.

Есть и ряд других конструкций, таких, как подушка Фрейка. Она представляет собой мягкое ортопедическое изделие, которое фиксирует, удерживает согнутые в коленях ножки в разведенном состоянии, чтобы обеспечить правильную позицию сустава.

ЛФК, массаж

Лечебная гимнастика всегда включена в комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ее цель:

• восстановить правильную конфигурацию сустава;
• укрепить мышцы бедра, которые должны обеспечивать поддержку головку кости в правильном положении;
• улучшить кровоснабжение;
• предотвратить осложнения и т.д.

Параллельно с упражнениями проводят массаж, цель которого – улучшить состояние мышечной ткани. ЛФК и массаж назначают курсами, длительность лечения определяет лечащий врач.

Физиотерапия

В зависимости от тяжести заболевания в комплексное лечение могут быть включены физиотерапевтические процедуры, которые практически всегда показаны при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. К ним относятся:

1. Лазеротерапия.
2. Электрофорез с лекарственными препаратами.
3. Пресные теплые ванны.
4. Аппликации с озокеритом.
5. УФО и другие.

Физиотерапевтические процедуры помогают укрепить организм, улучшить ток крови, кровоснабжение тканей, ускорить процессы регенерации.

Оперативное лечение

При неэффективности консервативных методов проводят корригирующие операции. Самые хорошие результаты получают при хирургическом вмешательстве, которое проведено до 5 лет. Чем старше ребенок, тем меньше эффективность. Операции при врожденном вывихе бедра могут быть вне- и внутрисуставными. Последние показаны детям, которые не достигли подросткового возраста.

Оперативное лечение может включать открытое вправление вывиха, если закрытая методика не приносит желаемого результата или отмечаются рецидивы. По показаниям может быть выполнена остеотомия бедренной кости, чтобы стабилизировать положение головки и развитие вертлужной впадины.

Ацетабулярная остеотомия подразумевает изменение конфигурации вертлужной впадины. Цель такого хирургического вмешательства в увеличении охвата головки кости, что достигается различными методиками: двойная, тройная остеотомия, операция по Salter/Pemberton, Chiari и другие. В особо тяжелых случаях проводят эндопротезирование тазобедренного сустава. Чаще это необходимо в поздно диагностированных случаях и при наличии тяжелых нарушений функций бедра.

При раннем обращении к специалистам и своевременно предпринятым мерам прогноз благоприятный. При отсутствии лечения или при недостаточной эффективности терапии исход зависит от степени тяжести патологии. Существует высокая вероятность раннего развития тяжелого деформирующего артроза. Профилактика включает осмотры всех детей раннего возраста, своевременное лечение выявленной патологии.