Родители приходят к ортопеду с похожей историей. Ребёнок жалуется на боль в ноге, она усиливается по вечерам и будит ночью, а таблетка ибупрофена снимает её почти сразу. Так продолжается неделями, иногда месяцами: боль списывают на рост, ушибы или нагрузки в секции. За этой картиной часто стоит остеоид-остеома — небольшая доброкачественная опухоль кости. Её надёжно выявляют на КТ и лечат щадящим методом, через прокол.
Что такое остеоид-остеома и почему она болит ночью
Остеоид-остеома — доброкачественная костеобразующая опухоль. Её центр называется нидусом: это участок активной незрелой костной ткани с густой сетью сосудов и нервных окончаний. Размер нидуса, как правило, до 1,5 см. Вокруг него кость реагирует плотным склерозом, поэтому на снимке очаг выглядит как маленькое просветление в утолщённом корковом слое.
Причина боли — в химии опухоли. Клетки нидуса вырабатывают простагландин E2 в концентрации, в сотни раз превышающей норму. Это вещество раздражает нервные окончания и расширяет сосуды, и боль нарастает в покое, особенно ночью. Нестероидные противовоспалительные средства блокируют фермент циклооксигеназу, синтез простагландинов падает, и боль быстро уходит. Отсюда типичная для диагноза связка: ночная боль плюс быстрый эффект от НПВС.
Таблетки снимают симптом, сам нидус при этом сохраняется. Многомесячный приём противовоспалительных средств нагружает желудок и почки ребёнка, поэтому при подтверждённом диагнозе опухоль разрушают.
Где возникает опухоль и как она проявляется
Остеоид-остеома встречается у детей, подростков и молодых взрослых, чаще всего в 5–25 лет. У мальчиков она возникает в 2–3 раза чаще, чем у девочек. Около половины очагов приходится на бедренную и большеберцовую кости, остальные распределяются между костями стопы, кисти, плечевой костью и позвоночником.
Проявления зависят от расположения очага:
- в длинной кости — ноющая боль, утолщение кости, иногда хромота и уменьшение объёма мышц бедра или голени;
- рядом с суставом или внутри него — выпот, припухлость, ограничение движений, картина напоминает артрит;
- в позвоночнике — боль в спине и болезненный сколиоз из-за спазма мышц на стороне опухоли;
- рядом с зоной роста — ускоренный рост кости и разница в длине конечностей.
Поражение позвоночника описано отдельно на странице об остеоид-остеоме позвоночника. После удаления опухоли болезненный сколиоз у большинства детей исправляется самостоятельно.
Диагностика: почему решающее исследование — КТ
Обследование начинается с рентгенографии. Она показывает утолщение коркового слоя и зону склероза, а сам нидус на обычном снимке часто скрыт за плотной реактивной костью.
Компьютерная томография с тонкими срезами решает эту задачу. На КТ нидус выглядит как округлое просветление с точечным обызвествлением в центре, хирург видит его размер и расстояние до суставов, сосудов и зон роста. По этим данным планируют траекторию иглы при абляции.
МРТ показывает выраженный отёк кости и мягких тканей вокруг очага. Отёк иногда настолько обширен, что похож на воспаление или опухоль другой природы, поэтому МРТ используют вместе с КТ. При сомнениях выполняют сцинтиграфию скелета: нидус активно накапливает радиофармпрепарат. Отличать остеоид-остеому нужно от остеомиелита, стрессового перелома, остеобластомы и абсцесса Броди.
Как проходит радиочастотная абляция
Радиочастотная абляция (РЧА) — разрушение нидуса теплом. Вмешательство проходит в кабинете КТ под общим наркозом. Хирург по снимкам выбирает кратчайший безопасный путь к опухоли и через прокол кожи вводит в кость тонкий проводник, а затем электрод.
Положение кончика электрода проверяют контрольными срезами КТ: он должен стоять точно в центре нидуса. Затем на электрод подают ток высокой частоты. Ткань вокруг кончика нагревается примерно до 90 °C в течение нескольких минут, и опухоль погибает в зоне около 1 см. Окружающая здоровая кость сохраняется.
Вся процедура занимает около часа. Разрез заменяет прокол длиной в несколько миллиметров, на него накладывают пластырь. В отделении ЦИТО применяют и лазерную абляцию опухолей: принцип тот же, источником энергии служит световод. Выбор между методами определяют размер и расположение очага.
По данным крупных клинических серий, первая процедура избавляет от боли более 90% пациентов. При возврате симптомов абляцию повторяют, и повторная процедура так же эффективна.
Абляция и открытая операция: сравнение
Открытая операция — классический способ лечения остеоид-остеомы. Хирург через разрез удаляет участок кости вместе с нидусом. Найти маленький очаг в плотной склерозированной кости во время открытой операции бывает трудно, и для гарантии удаляют блок кости с запасом. Кость ослабевает, ребёнку назначают ограничение нагрузки на несколько недель, а при большом объёме резекции добавляют костную пластику.
Абляция решает ту же задачу прицельно. КТ-навигация выводит электрод точно в нидус, объём разрушения ограничен опухолью, прочность кости сохраняется. Ребёнок встаёт в день процедуры, выписка — на следующий день, к школе он возвращается через несколько дней.
Открытую операцию сегодня выбирают в особых ситуациях: при расположении нидуса вплотную к нерву или крупному сосуду, при необходимости получить большой фрагмент ткани для гистологии, а также при поверхностных очагах в мелких костях кисти и стопы. Подробнее о щадящих технологиях — в разделе о малоинвазивных методах лечения костной патологии.
Подготовка к вмешательству
Перед абляцией ребёнку выполняют КТ поражённой кости с тонкими срезами, если её делали более 2–3 месяцев назад, общие анализы крови и мочи, коагулограмму и ЭКГ. Педиатр и анестезиолог оценивают готовность к наркозу. Противовоспалительные средства можно принимать до последних суток перед процедурой — анестезиолог даст точные указания.
Госпитализация короткая: ребёнок поступает утром, вмешательство проходит в тот же день, выписка — на следующий. Родитель находится рядом всё это время. Для ребёнка процедура проходит во сне, а просыпается он уже без привычной ночной боли.
Восстановление и прогноз
Характерная ночная боль уходит в первые 1–3 дня после абляции. Первые сутки допустим умеренный дискомфорт в месте прокола, его снимают обычными обезболивающими. Ходить можно сразу. Спорт и активные игры разрешают через 2–4 недели, при очаге в нагружаемой части бедра или голени — после контрольного осмотра.
Через 1–3 месяца ортопед оценивает результат по самочувствию ребёнка, при необходимости выполняют контрольную КТ. Прогноз благоприятный: остеоид-остеома остаётся доброкачественной опухолью и в злокачественную форму переходит лишь в исключительных случаях, описанных единично. Мышцы восстанавливают объём за несколько месяцев, у детей с болезненным сколиозом позвоночник постепенно выпрямляется.
Когда показаться детскому ортопеду
Поводом для консультации служат боль в кости, которая будит ребёнка ночью, боль, стабильно проходящая после ибупрофена и возвращающаяся через несколько часов, хромота без травмы, припухлость над костью. Отдельного внимания заслуживает сколиоз, который появился быстро и сопровождается болью в спине.
Чем раньше поставлен диагноз, тем проще лечение: маленький нидус легче точно разрушить, а мышцы и рост кости быстрее возвращаются к норме. Для первичной оценки достаточно рентгенограмм; КТ ортопед назначит сам, если картина указывает на остеоид-остеому.
Лечение в ЦИТО
Отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова занимается диагностикой и лечением остеоид-остеомы кости у детей и подростков. Специалисты подтверждают диагноз по КТ и МРТ, выполняют радиочастотную и лазерную абляцию под КТ-навигацией, а в сложных локализациях — открытое удаление с навигацией. Лечение по показаниям оказывается в рамках ОМС и квоты ВМП.
Материал носит справочный характер. Диагноз и тактику лечения определяет врач после очной консультации и обследования.
Читайте также: Доброкачественные опухоли костей · Остеоид-остеома позвоночника