Твёрдую шишку на ноге или плече родители чаще всего находят случайно: во время купания, массажа или после удара на тренировке. Самочувствие ребёнка при этом обычно хорошее. Самая частая причина такой находки — остеохондрома, или костно-хрящевой экзостоз. Образование доброкачественное, и решение о лечении принимают по конкретным признакам: размеру, расположению и тому, как экзостоз влияет на жизнь ребёнка.
Что такое остеохондрома
Остеохондрома — костный вырост на поверхности кости, покрытый хрящевой шапочкой. На неё приходится около трети всех доброкачественных опухолей скелета. Образование формируется рядом с зоной роста: часть хрящевых клеток ростковой пластинки смещается в сторону и начинает расти под углом к основной кости.
Строение экзостоза повторяет строение нормальной кости. Корковый слой выроста переходит в корковый слой материнской кости, костномозговой канал тоже общий. Сверху лежит хрящевая шапочка — именно за счёт неё экзостоз увеличивается. По форме различают экзостозы на ножке, направленные от сустава, и экзостозы на широком основании.
Излюбленные места — зоны вокруг коленного сустава (нижний отдел бедренной и верхний отдел большеберцовой кости) и верхний отдел плечевой кости. Реже экзостозы встречаются на костях таза, лопатке, рёбрах и позвоночнике. Подробнее о разных локализациях — в разделе о экзостозе кости.
Как экзостоз растёт вместе с ребёнком
Хрящевая шапочка работает как маленькая зона роста. Пока растёт скелет, растёт и экзостоз, особенно заметно в периоды скачков роста. Когда ростковые пластинки закрываются, хрящевая шапочка истончается, и образование стабилизируется.
Поэтому у взрослого экзостоз ведёт себя спокойно. Повод для обследования во взрослом возрасте — новый рост, появление боли или утолщение хрящевой шапочки: у взрослых настораживает толщина более 2 см по МРТ. Риск перерождения одиночной остеохондромы составляет около 1%.
Одиночный экзостоз или множественная форма
У большинства детей остеохондрома одиночная и возникает случайно, без наследственной причины. Если у ребёнка находят два и более экзостоза, а похожие образования есть у родителей, ортопед думает о множественной экзостозной хондродисплазии — наследственном заболевании, связанном с мутациями генов EXT1 и EXT2.
Разница существенная. Одиночный экзостоз решается одной операцией или наблюдением. Множественная форма требует ведения до окончания роста, контроля деформаций предплечья и ног и наблюдения во взрослом возрасте. Поэтому при первом обращении ортопед осматривает весь скелет ребёнка и при необходимости назначает дополнительные снимки.
Симптомы и осложнения
Небольшой экзостоз чаще всего протекает бессимптомно и обнаруживается как плотное безболезненное образование. По мере роста появляются проявления, связанные с давлением на соседние ткани:
- боль при нагрузке, ударе или длительной ходьбе;
- щелчки и трение сухожилий, которые скользят по выросту;
- ограничение движений в соседнем суставе;
- онемение или слабость при сдавлении нерва, чаще малоберцового у колена;
- сдавление сосудов, в редких случаях — ложная аневризма подколенной артерии;
- перелом ножки экзостоза после удара.
Над экзостозом иногда формируется слизистая сумка, которая воспаляется и увеличивается. Такое изменение размеров легко принять за рост самого образования, поэтому его уточняют на УЗИ или МРТ.
Диагностика
Для диагноза обычно достаточно рентгенограмм в двух проекциях: на них видно, что корковый слой и костномозговой канал экзостоза переходят в материнскую кость. Этот признак отличает остеохондрому от других образований.
КТ назначают при сложной анатомии — на тазе, лопатке, позвоночнике — и для планирования операции. МРТ оценивает толщину хрящевой шапочки и состояние мягких тканей, а при подозрении на сдавление сосуда выполняют ультразвуковое исследование сосудов или КТ-ангиографию. Если экзостозов несколько, ребёнка обследуют на множественную экзостозную хондродисплазию.
Когда экзостоз удаляют
Небольшой экзостоз без жалоб наблюдают: ортопед осматривает его раз в 6–12 месяцев, рентген повторяют при изменениях. Операцию рассматривают в следующих ситуациях:
- боль, которая мешает ходить, заниматься спортом или спать;
- ограничение движений в суставе;
- сдавление сосудов или нервов;
- деформация кости или заметный косметический дефект;
- рост экзостоза после окончания роста скелета.
Срок операции выбирают с учётом возраста. У маленьких детей экзостоз часто прилегает к зоне роста, поэтому при умеренных жалобах операцию откладывают до момента, когда образование отойдёт от ростковой пластинки. При сдавлении нервов и сосудов вмешательство выполняют без отсрочки.
Как проходит удаление
Операцию выполняют под общим наркозом. Хирург через разрез над экзостозом бережно отводит мышцы, сосуды и нервы и выполняет краевую резекцию кости: удаляет экзостоз у основания вместе с хрящевой шапочкой и надхрящницей.
Полнота удаления хрящевой шапочки — главное условие надёжного результата: оставшийся хрящ способен снова дать рост. После резекции хирург сглаживает основание, и контур кости становится ровным. Удалённое образование отправляют на гистологию — она подтверждает доброкачественный характер опухоли.
У растущего ребёнка операцию планируют по снимкам так, чтобы зона роста осталась нетронутой. Длительность вмешательства — от 30 минут до 1,5 часа в зависимости от размера и расположения экзостоза.
Подготовка к операции
Перед госпитализацией выполняют рентгенограммы поражённого сегмента в двух проекциях, при сложной анатомии — КТ, при близком расположении к сосудам — УЗИ сосудов или КТ-ангиографию. Нужны общие анализы, коагулограмма, ЭКГ и заключение педиатра.
Большую часть обследования проходят по месту жительства, что сокращает пребывание в стационаре. Накануне операции хирург и анестезиолог встречаются с ребёнком и родителями, объясняют ход вмешательства и способ обезболивания.
Восстановление после операции
После удаления небольшого экзостоза ребёнок встаёт в тот же или на следующий день и выписывается через 1–3 дня. Швы снимают через 10–14 дней. Если основание было широким и кость ослабла, ногу на 3–4 недели разгружают костылями. Спорт разрешают через 4–6 недель.
Риск повторного роста после полного удаления низкий — около 2%. Контрольный осмотр проводят через 1–2 месяца, затем при необходимости через год.
Возможные осложнения и их профилактика
Осложнения после удаления экзостоза у детей редки. Возможны гематома, инфекция раны, временное онемение при работе рядом с нервом, повторный рост при неполном удалении хрящевой шапочки и перелом ослабленной кости при широком основании.
Каждый риск закрыт отдельной мерой: аккуратная работа с мягкими тканями, контроль кровотечения, антибиотикопрофилактика, полное удаление хряща вместе с надхрящницей и разгрузка конечности после резекции крупного экзостоза. Плановые осмотры позволяют заметить любое отклонение рано.
После выписки родителям стоит следить за раной, температурой и чувствительностью конечности. Покраснение, отёк или онемение — повод связаться с хирургом.
Через 1–2 месяца ортопед оценивает контур кости на контрольной рентгенограмме.
Лечение в ЦИТО
Отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова удаляет остеохондромы у детей и подростков на любых костях, включая сложные локализации у сосудов, нервов, на тазе и позвоночнике. Специалисты подбирают срок операции с учётом роста ребёнка. Подробнее о частой локализации — на странице об экзостозе коленного сустава. Помощь по показаниям оказывается в рамках ОМС и квоты ВМП.
Материал носит справочный характер. Диагноз и тактику лечения определяет врач после очной консультации и обследования.
Читайте также: Экзостоз коленного сустава · Множественная экзостозная хондродисплазия