Долгое время у подростка с прогрессирующим сколиозом был один хирургический вариант — задний спондилодез. Металлоконструкция жёстко фиксирует искривлённые сегменты, и они срастаются в единый костный блок. Методики VBT и ASC дали альтернативу для части пациентов: они исправляют дугу и сохраняют подвижность позвоночника. Ниже — как устроены обе технологии, кому они подходят и что известно об их результатах.

Когда сколиоз у ребёнка требует операции

Показания определяют по углу Кобба — углу искривления, который измеряют на рентгенограмме позвоночника в положении стоя. Дуги до 20–25° наблюдают. При 25–40° у растущего ребёнка назначают корсетотерапию. При дуге более 40–45° и сохранившемся росте риск прогрессирования высокий, и вертебролог обсуждает с семьёй хирургическое лечение.

Второй ключевой параметр — зрелость скелета. Её оценивают по тесту Риссера, который отражает окостенение гребня подвздошной кости, и по шкале Сандерса, основанной на снимке кисти. Чем больше у ребёнка осталось роста, тем быстрее может прогрессировать дуга и тем выше потенциал ростовых методик коррекции.

Самый опасный период — пубертатный скачок роста. За 1–2 года дуга способна увеличиться на десятки градусов, поэтому в это время подростка с сколиозом осматривают каждые 4–6 месяцев.

Как работает VBT

VBT (vertebral body tethering) — передняя динамическая коррекция сколиоза. Через небольшие разрезы на боковой поверхности грудной клетки с помощью торакоскопа хирург устанавливает винты в тела позвонков на выпуклой стороне дуги. Винты соединяют прочным полимерным кордом и натягивают его. Часть коррекции достигается сразу, на операционном столе.

Остальную работу выполняет рост. Корд сдерживает рост позвонков на выпуклой стороне, вогнутая сторона продолжает расти, и дуга постепенно выпрямляется в течение 1–2 лет после операции. Этот принцип называется модуляцией роста. Костный блок при VBT отсутствует, поэтому сегменты позвоночника сохраняют подвижность: подросток свободно наклоняется и поворачивает туловище.

Как работает ASC

ASC (anterior scoliosis correction) — передняя коррекция сколиоза, в основе которой также лежат винты в телах позвонков и полимерный корд. Отличие — в механизме. Хирург выполняет мобилизацию позвоночника: частично освобождает межпозвонковые диски и натягивает корд с большей силой. Основная коррекция достигается одномоментно на операционном столе и меньше зависит от последующего роста.

Поэтому ASC применяют у подростков, которые уже прошли пубертатный скачок роста или близки к его завершению, а также при более жёстких дугах. Для пациентов с завершённым ростом эта методика расширяет выбор в пользу сохранения подвижности.

VBT, ASC и спондилодез: ключевые различия

Все три операции исправляют сколиоз, различается механизм. Спондилодез фиксирует позвонки металлоконструкцией с задней стороны и сращивает их в костный блок: коррекция максимальная и окончательная, подвижность в зоне фиксации утрачивается. VBT исправляет дугу постепенно за счёт роста и сохраняет движения. ASC сочетает сохранение подвижности с одномоментной коррекцией на операционном столе.

Доступ тоже разный. Спондилодез выполняют через разрез по средней линии спины. VBT и ASC — через небольшие разрезы на боковой поверхности грудной клетки или живота, в зависимости от уровня дуги.

Какие дуги лучше всего поддаются коррекции

Лучшие результаты VBT получены при грудных дугах с вершиной в средней части грудного отдела. Именно такой тип сколиоза чаще всего встречается у девочек-подростков. Для доступа к грудному отделу используют торакоскопию через межрёберные промежутки.

Грудопоясничные и поясничные дуги также корригируют кордом, доступ в этом случае идёт сбоку через забрюшинное пространство. При двойных дугах корд устанавливают на обе дуги за одну или две операции. Вариант доступа и число уровней вертебролог определяет по снимкам.

Кому подходит каждая методика

VBT рассматривают у пациентов с идиопатическим сколиозом при следующих условиях:

• открытые зоны роста: тест Риссера 0–2 или шкала Сандерса до 4–5;
• основная дуга примерно 40–65° по Коббу;
• достаточная гибкость дуги на функциональных снимках с наклонами;
• неэффективность корсета или высокий риск его неудачи.

ASC подходит подросткам старшего возраста с завершающимся ростом и части взрослых пациентов с подвижными дугами. Обе методики предназначены преимущественно для идиопатического сколиоза. При врождённых аномалиях позвонков, нейромышечном сколиозе и жёстких дугах свыше 70–80° вертебролог выбирает между спондилодезом и этапными технологиями. О тяжёлых формах — в материале о сколиозе 3–4 степени.

Когда ростовые методики противопоказаны

• завершённый рост при планировании VBT: модуляция требует продолжающегося роста;
• жёсткая дуга, которая плохо выпрямляется на снимках с наклонами;
• выраженный грудной кифоз или лордоз, требующий коррекции сагиттального профиля;
• врождённые пороки позвонков и нейромышечный сколиоз;
• перенесённые операции на органах грудной клетки и тяжёлые заболевания лёгких.

В этих ситуациях вертебролог предлагает спондилодез или этапное лечение. Решение опирается на полный набор снимков и функциональных тестов.

Что известно о результатах

Наиболее качественные данные по VBT получены в проспективном исследовании, проведённом в США под контролем FDA и опубликованном в журнале JBJS в конце 2024 года. В нём прооперировали 40 подростков со средним возрастом 13 лет и дугами 40–70°. Через два года средний угол основной дуги уменьшился с 51° до 27°, успешный результат зафиксирован у 75% пациентов. Средний срок госпитализации составил около трёх суток.

Исследования показывают и ограничения метода. Полимерный корд со временем может разорваться, при активном росте возможна гиперкоррекция — избыточное выпрямление дуги. Часть пациентов нуждается в повторной операции: замене или натяжении корда, в отдельных случаях — переходе к спондилодезу. Эти риски вертебролог обсуждает с семьёй до операции.

Стабильный результат дают три условия: правильный отбор по возрасту и зрелости скелета, гибкая дуга и точный расчёт натяжения корда. Поэтому решение о методике принимают только после полного обследования.

Как проходит операция

Перед вмешательством ребёнок проходит обследование: рентгенографию позвоночника стоя и с наклонами, снимок кисти для оценки зрелости, КТ, МРТ позвоночника и спинного мозга, исследование функции внешнего дыхания, консультации педиатра и анестезиолога.

Операцию выполняют под общим наркозом, доступ — сбоку через грудную клетку. Всё время работает интраоперационный нейромониторинг: он непрерывно регистрирует проводимость спинного мозга и предупреждает хирурга о любых изменениях. Положение винтов контролируют рентгеном. Длительность вмешательства зависит от числа позвонков в дуге и составляет в среднем 3–5 часов.

Первые дни и контроль после операции

На следующий день после операции ребёнка поднимают на ноги. Дренаж из плевральной полости удаляют через 1–3 суток, выписка происходит примерно через неделю. После VBT ребёнок обходится без корсета.

Контрольные рентгенограммы делают через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев, затем каждые полгода до завершения роста. По ним хирург отслеживает, как идёт модуляция роста, и при необходимости корректирует тактику. К школьным занятиям подростки возвращаются через 3–4 недели, к спорту — через несколько месяцев по согласованию с хирургом.

VBT и ASC в ЦИТО

Вертебрологи отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО выполняют хирургическую коррекцию сколиоза методами VBT и ASC, а также классические операции со спондилодезом. Наличие всех технологий в одном отделении позволяет подбирать методику под пациента. Консультацию проводит вертебролог Снетков Александр Андреевич, к.м.н. Часть операций выполняется бесплатно по квоте ВМП.

Материал носит справочный характер. Диагноз и тактику лечения определяет врач после очной консультации и обследования.

Читайте также: Грудной сколиоз · Поясничный сколиоз