Сколиоз 3–4 степени родители чаще всего замечают по внешним признакам: одно плечо выше другого, лопатка выступает, при наклоне вперёд с одной стороны спины появляется рёберный горб. На этой стадии деформация затрагивает грудную клетку и влияет на работу лёгких. Лечение на этой стадии почти всегда хирургическое, и результат во многом зависит от выбора момента и методики операции.

Как определяют степень сколиоза

Степень устанавливают по рентгенограмме позвоночника в положении стоя. Врач измеряет угол Кобба между крайними позвонками дуги. В России используют классификацию В.Д. Чаклина:

• 1 степень — до 10°;
• 2 степень — 11–30°;
• 3 степень — 31–60°;
• 4 степень — более 60°.

Кроме угла, вертебролог оценивает ротацию позвонков, гибкость дуги на снимках с наклонами и зрелость скелета по тесту Риссера. Эти данные определяют прогноз и выбор методики. Для планирования операции дополнительно выполняют КТ и МРТ: они показывают строение позвонков и состояние спинного мозга.

Чем опасна тяжёлая деформация

Быстрее всего сколиоз прогрессирует в пубертатный скачок роста. Дуга более 50° продолжает увеличиваться и после окончания роста — в среднем примерно на 1° в год. За 20–30 лет взрослой жизни это десятки градусов.

При грудной дуге 3–4 степени грудная клетка деформируется, объём лёгких уменьшается. Грудные дуги свыше 70–80° снижают жизненную ёмкость лёгких, при больших углах страдает и работа сердца. К этому добавляются боль в спине, быстрая утомляемость и заметный косметический дефект, который подростки переживают тяжело.

Как понять, что сколиоз прогрессирует

Прогрессирование оценивают только по рентгенограммам, сделанным в одинаковых условиях: стоя, в прямой проекции, на одном и том же оборудовании. Увеличение угла Кобба на 5° и более между двумя снимками считается достоверным прогрессированием.

В период быстрого роста снимки делают каждые 4–6 месяцев, после окончания роста — раз в 1–2 года. Родителям стоит обращать внимание на внешние признаки: асимметрию плеч и талии, выступающую лопатку, рост рёберного горба при наклоне вперёд. Появление этих изменений за несколько месяцев — повод для внеплановой консультации вертебролога.

Возможности консервативного лечения

Корсетотерапия эффективна при дугах 25–40° у растущего ребёнка: она останавливает прогрессирование. При дуге свыше 40–45° корсет удерживает её хуже, при 4 степени он служит только временной мерой перед операцией.

ЛФК, плавание и массаж укрепляют мышцы спины и улучшают осанку. При тяжёлом сколиозе угол деформации после таких занятий остаётся прежним. Поэтому при дуге более 45–50° у подростка основным методом лечения становится хирургия.

Типы сколиоза и их влияние на тактику

Около 80% случаев у подростков приходится на идиопатический сколиоз — деформацию без установленной причины, которая развивается в период роста. Для него разработаны все современные методики, включая коррекцию с сохранением подвижности.

Врождённый сколиоз связан с пороками развития позвонков, нейромышечный — с заболеваниями нервной системы и мышц, синдромальный — с наследственными синдромами. Эти формы прогрессируют быстрее, часто требуют более ранней операции и индивидуального планирования.

Показания к операции

• дуга более 45–50° по Коббу у растущего ребёнка;
• документированное прогрессирование на фоне корсета;
• дуга более 50° после окончания роста;
• снижение функции внешнего дыхания;
• выраженный дисбаланс туловища и рёберный горб.

Решение принимают вместе с семьёй после полного обследования. Оптимальный момент — пока дуга сохраняет гибкость. Мобильная деформация корригируется лучше, операция занимает меньше времени, а фиксация охватывает меньше позвонков.

Методы хирургической коррекции

Задняя коррекция и спондилодез

Основной метод при тяжёлом сколиозе. Хирург устанавливает транспедикулярные винты в позвонки, проводит через них стержни и исправляет дугу с одновременной деротацией позвонков. Затем сегменты сращивают в костный блок. Современные системы позволяют исправить деформацию в среднем на 60–70% и восстановить физиологические изгибы позвоночника.

Коррекция с сохранением подвижности: VBT и ASC

Подходит части подростков с гибкими дугами примерно до 65° и сохраняющимся ростом. Позвоночник остаётся подвижным. При 4 степени и жёстких дугах эти методики применяют редко. Подробности — в материале о коррекции сколиоза методами VBT и ASC.

Сложные и этапные операции

При ригидных дугах свыше 90°, врождённых аномалиях развития позвоночника и нейромышечном сколиозе применяют остеотомии позвонков, предоперационное вытяжение и этапную коррекцию. Такие вмешательства выполняют в федеральных центрах с опытом сложной вертебрологии.

Подготовка к операции

Перед госпитализацией ребёнок проходит полное обследование. Оно нужно для точного планирования коррекции и оценки анестезиологических рисков:

• рентгенограммы позвоночника стоя в двух проекциях и функциональные снимки с наклонами;
• КТ позвоночника для расчёта размеров и траектории винтов;
• МРТ позвоночника и спинного мозга;
• исследование функции внешнего дыхания и ЭКГ, при грудных дугах — эхокардиография;
• общие анализы, группа крови, консультации педиатра и анестезиолога.

Многие исследования выполняют по месту жительства заранее: так срок госпитализации в Москве сокращается.

Безопасность операции

Главный риск операций на позвоночнике связан со спинным мозгом. Для его защиты используют интраоперационный нейромониторинг: он в реальном времени регистрирует проводимость нервных путей и сразу сообщает хирургу об изменениях. Положение винтов контролируют навигацией и рентгеном.

Кровопотерю снижают с помощью аппарата возврата собственной крови пациента. Обезболивание после операции строится по мультимодальной схеме, что позволяет поднимать ребёнка на ноги уже в первые сутки.

Возможные осложнения

Современная хирургия сколиоза безопасна, но каждое вмешательство имеет риски: инфекцию раны, кровопотерю, нарушение положения винтов, неврологические осложнения. Их частота в специализированных центрах низкая благодаря нейромониторингу, навигации и отработанным протоколам. Отдалённые проблемы — перелом стержня или несостоятельность костного блока — выявляют на контрольных снимках и устраняют плановой операцией.

Восстановление после операции

Ребёнка вертикализируют на 1–2-й день, выписка происходит примерно через неделю. В школу подростки возвращаются через 3–6 недель, к бегу и бесконтактному спорту — через несколько месяцев. Контактные виды спорта разрешают по решению хирурга, обычно через 6–12 месяцев. Современная транспедикулярная фиксация надёжно удерживает позвоночник, поэтому корсет после операции чаще всего отменяют.

Контрольные снимки делают через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. Металлоконструкцию в большинстве случаев оставляют пожизненно.

Какой результат ожидать

После коррекции спина становится ровнее, рёберный горб уменьшается, плечи и талия выравниваются. Подросток нередко прибавляет в росте 2–4 см за счёт выпрямления дуги. Прогрессирование деформации останавливается, а функция лёгких сохраняется на достигнутом уровне.

Качество жизни после операции оценивают по стандартизированным опросникам, и подавляющее большинство пациентов отмечает улучшение внешнего вида, самооценки и уровня активности. Подростки возвращаются к учёбе, спорту и привычной жизни в течение года.

Лечение в ЦИТО по квоте

Отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО выполняет все виды коррекции сколиоза 3–4 степени у детей и подростков, включая сложные ригидные деформации. Хирургическое лечение сколиоза входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи и выполняется бесплатно по квоте ВМП. Порядок оформления описан в разделе для пациентов, примеры лечения — в разделе «Наши работы».

Материал носит справочный характер. Диагноз и тактику лечения определяет врач после очной консультации и обследования.

Читайте также: Сколиоз · Деформации позвоночника