После удаления кисты или доброкачественной опухоли в кости остаётся полость. Небольшая полость зарастает сама, крупная сохраняется надолго, и кость в этом месте остаётся слабой. Чтобы ребёнок мог снова бегать, прыгать и заниматься спортом, дефект замещают. Эта операция называется костной пластикой — одной из базовых технологий детской костной хирургии.

Когда нужна костная пластика

Пластика восстанавливает опорную функцию кости. Чаще всего её выполняют в тот же этап, что и удаление патологического очага. Показания:

• дефект после удаления кисты, остеохондромы, фиброзной дисплазии и других доброкачественных образований;
• крупный дефект в нагружаемой зоне — шейке бедра, метафизах бедренной и большеберцовой костей;
• патологический перелом на фоне кисты или опухоли;
• ложный сустав — перелом, который годами остаётся несросшимся;
• коррекция деформации, после которой остаётся клиновидный дефект.

Подробнее о заболеваниях, после которых выполняют пластику, — в разделе о доброкачественных опухолях костей.

Как трансплантат становится частью кости

Хороший костный трансплантат выполняет три функции. Остеогенез — в нём есть живые клетки, способные строить кость. Остеоиндукция — он содержит белки, которые запускают превращение клеток пациента в костеобразующие. Остеокондукция — он служит каркасом, по которому прорастают сосуды и новая кость.

Разные материалы обладают разным набором этих свойств. Собственная кость обладает всеми тремя, донорская — в основном каркасом и частью индукции, синтетические материалы — каркасом. Отсюда различия в скорости и надёжности приживления, и поэтому хирург подбирает материал под конкретный дефект.

Виды материалов

В детской костной хирургии применяют три группы материалов, нередко комбинируя их в одной операции.

Собственная кость

Аутотрансплантат берут у самого ребёнка, чаще всего из гребня подвздошной кости. Это «золотой стандарт»: материал приживается лучше всех и полностью перестраивается в собственную кость. Ограничения — небольшой доступный объём и второй разрез. У детей забор выполняют с особой осторожностью, чтобы сохранить ростковую зону гребня.

Донорская кость

Аллотрансплантат готовят в тканевом банке из донорской кости: её очищают, стерилизуют и консервируют. Он позволяет закрыть большой дефект без дополнительной травмы ребёнку. Плотная кортикальная кость дольше сохраняет опорную функцию, деминерализованная костная ткань лучше стимулирует образование новой кости. Перестройка донорской кости идёт медленнее, чем собственной.

Синтетические материалы

Гидроксиапатит, трикальцийфосфат и сульфат кальция близки по составу к минеральной части кости. Материала можно взять столько, сколько требует дефект, он удобен для заполнения полостных дефектов и постепенно рассасывается, уступая место новой кости. Скорость рассасывания у материалов разная, и хирург учитывает её при выборе.

Как выбирают материал

Выбор определяют три фактора. Размер дефекта: небольшую полость заполняют синтетическим материалом или аллокрошкой, крупный дефект — комбинацией кортикальной донорской кости и собственной кости. Нагрузка на кость: в шейке бедра и метафизах ног нужна прочная опора, поэтому применяют кортикальные трансплантаты и фиксацию. Диагноз: при фиброзной дисплазии губчатая собственная кость со временем замещается патологической тканью, поэтому предпочитают плотную кортикальную донорскую кость.

Возраст ребёнка тоже учитывают. У маленьких детей костная ткань восстанавливается быстро, и синтетические материалы часто дают отличный результат. У подростков с крупными дефектами чаще комбинируют материалы для надёжной опоры.

Как проходит операция

Операцию выполняют под общим наркозом. Хирург через окно в корковом слое удаляет патологический очаг — кисту, опухоль или изменённую ткань. Стенки полости обрабатывают высокоскоростным бором, при необходимости дополнительно — аргоновой коагуляцией, чтобы снизить риск рецидива.

Затем полость плотно заполняют выбранным материалом: крупными кортикальными фрагментами для опоры и мелкой крошкой для заполнения пространства между ними. Если кость сильно ослаблена или есть перелом, хирург добавляет фиксацию пластиной, винтами или интрамедуллярными стержнями. Окно в корковом слое закрывают, рану ушивают.

У ребёнка есть особое условие — зоны роста. За их счёт кость удлиняется, и повредить их нельзя. Операцию планируют по КТ, доступ и объём выбирают так, чтобы ростковая пластинка осталась нетронутой. Длительность вмешательства — от 1 до 3 часов в зависимости от размера дефекта.

Методики при больших дефектах

Если после удаления опухоли остаётся протяжённый сегментарный дефект — участок кости длиной в несколько сантиметров, — применяют специальные технологии. Одна из них — методика индуцированной мембраны: на первом этапе дефект заполняют цементной вставкой, вокруг неё формируется биологическая оболочка, на втором этапе цемент заменяют костным трансплантатом, который приживается внутри этой мембраны.

Другой вариант — пересадка фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке с микрохирургическим подключением к сосудам. Живой трансплантат срастается быстрее и со временем утолщается под нагрузкой. При дефектах в зоне роста хирурги планируют лечение с учётом будущей разницы в длине конечности.

Подготовка к операции

Перед госпитализацией выполняют КТ и МРТ поражённой кости для расчёта размера дефекта, общие анализы, коагулограмму и ЭКГ. Если планируется забор собственной кости, хирург заранее обсуждает с семьёй место и объём забора. Большую часть обследования проходят по месту жительства, это сокращает пребывание в стационаре.

Восстановление и сращение

Трансплантат постепенно перестраивается: в него прорастают сосуды, клетки ребёнка рассасывают пересаженную ткань и на её месте строят собственную кость. Процесс идёт месяцами. Первые признаки приживления видны на рентгене через 2–3 месяца, полная перестройка небольшого дефекта занимает 6–12 месяцев, крупного — дольше.

Нагрузку увеличивают постепенно и только по контрольным снимкам. Первые недели конечность разгружают костылями или ортезом, затем разрешают частичную нагрузку, полную — после признаков перестройки. У детей регенерация идёт быстрее, чем у взрослых, и восстановление обычно проходит легче.

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения костной пластики у детей редки. Основные — инфекция раны, рассасывание трансплантата без замещения костью, повторный рост кисты и перелом до завершения перестройки. Каждое из них закрывает отдельная мера: антибиотикопрофилактика, правильный выбор материала, тщательная обработка стенок полости и разгрузка конечности до сращения.

Регулярные рентгенограммы позволяют увидеть отклонения на раннем этапе. При рецидиве кисты или недостаточном заполнении выполняют повторную пластику — она так же эффективна.

При любом из этих отклонений семья связывается с лечащим врачом, и тактику корректируют до того, как проблема скажется на прочности кости.

Контрольные снимки делают через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Костная пластика в ЦИТО

Отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова выполняет костную пластику у детей и подростков на всех сегментах скелета, включая позвоночник, кости таза и зоны рядом с ростковыми пластинками. Вместе с пластикой отделение выполняет краевую резекцию кости и фиксацию. Лечение по показаниям оказывается в рамках ОМС и квоты ВМП.

Материал носит справочный характер. Диагноз и тактику лечения определяет врач после очной консультации и обследования.

Читайте также: Краевая резекция кости · Киста кости у детей